programme de services de protection – proposition complémentaire
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ASSURANCE DES ENTREPRISES \ COMMERCIAL LINES DEPARTMENT Page 1 de \ of 2 PROGRAMME DE SERVICES DE PROTECTION – PROPOSITION COMPLÉMENTAIRE AGENCE D'ENQUÊTE PRIVÉE \ PROTECTION SERVICES PROGRAM - SUPPLEMENTAL APPLICATION - PRIVATE INVESTIGATION FIRM (Requis en complément du formulaire SERVICE DE PROTECTION – DEMANDE D'ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE \ Required in addition to the “APPLICATION FOR GENERAL LIABILITY INSURANCE - PROTECTION SERVICES” form ) L'agence et les employés sont-ils munis des permis adéquats \ Does firm and employees carry appropriate licenses: Oui \ Yes Non \ No Énumérez \ List: Est-ce que l'agence dispose d'une politique de protection de la vie privée Veuillez énumérer vos cinq plus importants clients \ contrats Client \ Client \ Does the firm have a Privacy Policy in place: Non \ No \ Please list 5 largest clients or contracts: Type d'entreprise \ Type of Business Fournissez-vous l'un ou l'autre des services suivants Oui \ Yes Type de travail d'enquête \ Type of Investigative Work \ Do you provide any of the following service : Enquête de sécurité dans les magasins de détail ou aéroports \ Retail store or airport security investigations : Oui \ Yes Non \ No Huissier \ Bailiff Oui \ Yes Non \ No Police scientifique Oui \ Yes Non \ No Parajuriste \ Paralegal Oui \ Yes Non \ No Signification \ Process Serving Oui \ Yes Non \ No \ Forensics Si oui, détails \ If yes, details: Est-ce que certains de vos enquêteurs portent une arme à feu Permis adéquats en vigueur \ Appropriate Permits in place: \ Do any of your investigators carry firearms: Oui \ Yes Veuillez décrire les exigences minimales relatives à la formation et à l'expérience pour vos employés & experience requirements for your employees: Non \ No \ Described your minimum educational training *** (SI DISPONIBLE – VEUILLEZ JOINDRE LE CURRICULUM VITAE DES PRINCIPAUX ENQUÊTEURS ET DIRECTEURS, AINSI QUE TOUT DÉPLIANT FOURNISSANT DE L'INFORMATION SUR LES SERVICES ET LE PERSONNEL DE L'AGENCE \ IF AVAILABLE - PLEASE ATTACH RESUMES OF MAIN INVESTIGATORS AND PRINCIPALS, AND ANY BROCHURE CONTAINING INFORM ATION ON THE FIRMS SERVICES AND PERSONNEL ) Est-ce que la vérification du casier judiciaire fait partie du processus de pré-embauche \ Does your pre-hiring process include a criminal background Non \ No check : Oui \ Yes Le proposant s’engage à informer la compagnie de to us changements importants relatifs aux réponses aux questions de ce questionnaire qui pourraient survenir pendant que la présence police est en vigueur et reconnaît aussi que les demandes de règlement peuvent être rejetées si les renseignements relatifs à ces changements importants n'ont pas été fournis. Le présent questionnaire a pour but de faciliter le processus de souscription. Les renseignements contenus aux présentes sont invoqués expressément à l'appui de la détermination de l'assurabilité. Le soussigné, pour ces motifs, garantit que les renseignements contenus aux présentes sont, au mieux de sa connaissance et de sa croyance, véridiques et exacts. Le présent questionnaire et la proposition constituent la base de to ute police d'assurance émise et font partie intégrante de ladite police. Conformément à la Loi sur les sociétés d'assurance du Canada, tout document serait émis dans le cadre des activités d'assurance des souscripteurs de Lloyd’s au Canada. Un rapport sur le consommateur qui comporte des renseignements personnels, sur le crédit, factuels ou relatifs à une enquête au sujet du proposant peut être demandé dans le cadre de cette proposition d'assurance ou tout renouvellement, prolongation ou modification. Bien q ue la signature du présent formulaire n'engage ni le proposant à la souscription de l'assurance ou ni l'assureur à accepter le risque, il est convenu que le présent formulaire constitue la base du contrat advenant l'émission de la police. The applicant agrees to notify the company of any material changes in the answers to the questions on this questionnaire which may arise during the course of this policy issued and further understands that claims may be denied if information regarding these material changes were not prov ided. The purpose of this questionnaire is to assist in the underwriting process. Information contained herein is specifically relied on in determination of insurability. The under-signed, therefore, warrants that the information contained herein is true and accurate to the best of his \ her knowledge, information, and belief. This questionnaire and the application shall be the basis of any insurance policy to be issued and will be part of such policy. For purposes of the Insurance Companies Act (Canada), any document would be issued in the course of Lloyd’s Underwriters’ insurance business in Canada. A consumer report containing personal, credit, factual or investigative information about the applicant may be sought in connection with this application for insurance or any renewal, extension or variation thereof. Signing of this form does not bind the Applicant to purchase the insurance or the Insurer to accept the risk, but it is agreed that this form shall be the basis of the contract should a policy be issued. Révision le 23 octobre 2014 \Rev. Oct 23, 2014 ASSURANCE DES ENTREPRISES \ COMMERCIAL LINES DEPARTMENT PROGRAMME DE SERVICES DE PROTECTION – PROPOSITION COMPLÉMENTAIRE AGENCE D'ENQUÊTE PRIVÉE Page 2 de \ of 2 \ PROTECTION SERVICES PROGRAM - SUPPLEMENTAL APPLICATION - PRIVATE INVESTIGATION FIRM REMARQUE: L'ASSURANCE N'ENTRERA EN VIGUEUR QUE LORSQUE PREMIER ÉMETTRA UNE NOTE DE COUVERTURE \ NOTE: INSURANCE IS NOT IN EFFECT UNTIL PREMIER HAS ISSUED A BINDER. Signature du proposant Date: \ Applicant’s Signature: Date: Signature du courtier \ Broker’s Signature: Courriel du courtier \ Broker Email: Premier Canada Managers Assurance Ltd est l'un des plus importants agents de gestion de souscription du Canada. L ’assureur qui souscrit l’assurance varie selon le secteur d'activité et la région – veuillez consulter le devis concerné pour connaître les conditions particulières de la compagnie d'assurance qui souscrit \ des compagnies d’assurance qui souscrivent l’assurance. \ Premier Canada Assurance Managers Ltd. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The underwriting insurance carrier varies by line of business and region - please refer to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s). ** Proposition par courriel et pièce(s) jointe(s) à \ Email application and attachments to : [email protected] ** Région du Québec - Téléphone 450.497.0016 Sans Frais 1.877.497.0016 \ Region of Québec – Telephone 450.497.0016 \ Toll Free 1.877.497.0016 Révision le 23 octobre 2014 \Rev. Oct 23, 2014