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ENTREPRISE DE SYSTÈME DE PROTECTION CONTRE L'INCENDIE ET LE VOL
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ALARM AND FIRE PROTECTION SYSTEM FIRM
(Requis en complément du formulaire SERVICE DE PROTECTION – DEMANDE D'ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE
Required in addition to the “APPLICATION FOR GENERAL LIABILITY INSURANCE - PROTECTION SERVICES” form)
Répartition de vos revenus
Résidentiel
\ Breakdown of your revenue:
%
\ Residential :
Commercial
%
\ Commercial :
Fournissez-vous des services dans les aéroports
Industriel
\ Do you provide any service at airports:
Veuillez décrire la formation ou l’expérience minimale
%
\ Industrial :
Oui \ Yes
Agricole \ Agricultural :
%
Non \ No
\ Please describe minimum training or experience:
L'entreprise et les employés sont-ils munis des permis adéquats
Énumérer \ List:
\ Does firm and employees carry appropriate licenses:
Les travaux sont-ils inspectés par un superviseur ou contremaître
\ Are jobs inspected by a supervisor or foreman :
Oui \ Yes
Oui \ Yes
Non \ No
Non \ No
Nom \ Name:
Qualifications
Années
\ Qualifications:
Years :
\
Expérience \ Experience :
Installez-vous uniquement de l'équipement homologué ULC \ Do you install only ULC approved equipment: Oui \ Yes
Non \ No
Si non, expliquez \ If no, explain:
Respectez-vous toujours les directives du fabricant
\ Do you always follow the manufacturer’s instructions:
Oui \ Yes
Non \ No
Si non, expliquez \ If no, explain:
Des directives écrites et verbales sont-elles fournies au client
\ Are both written and verbal operating instructions provided to the customer: Oui \ Yes
Non \ No
Offrez-vous des services de télésurveillance avec l'installation des systèmes d'alarme
Non \ No
\ Do you sell monitoring services with the installation of alarms systems: Oui \ Yes
Si oui, revenus approximatifs \ If yes, estimated revenue :$
Nom de l'entreprise qui effectue la télésurveillance
\ Name of firm that does the monitoring:
Obtenez-vous une preuve d'assurance auprès de tous vos fournisseurs
Non \ No
\ Do you obtain proof of insurance from all your suppliers: Oui \ Yes
***SI LE PROPOSANT FOURNIT DES SERVICES DE TÉLÉSURVEILLANCE D'ALARME – VEUILLEZ REMPLIR LA SECTION CIDESSOUS \ IF THE APPLICANT DOES PROVIDE ALARM MONITORING SERVICES – PLEASE COMPLETE THE FOLLOWING:
Quel pourcentage de l’ensemble de vos revenus est issu des services de télésurveillance
%?
\ What percentage of your total revenue is derived form monitoring services:
Veuillez fournir le fractionnement du %
Résidentiel
\ Residential :
%
\ Please provide % split:
Commercial \ Commercial :
%
Industriel
%
\ Industrial :
Agricole \ Agricultural :
%
Veuillez fournir le % des activités \ Provide % of operations:
Service de recherche de personne
Urgence 911 \ Emergency 911 :
%
\ Paging Services :
%
Autre \ Other :
Service des abonnés absents
%
\ Telephone Answering Service
%
Veuillez préciser \ Please Specify:
Votre centrale est-elle homologuée ULC \ Is your station ULC listed: Oui \ Yes
Non \ No
Si non, votre système de télésurveillance est-il informatisé \ If not, is your monitoring system computerized?
Disposez-vous d’une source d'énergie de secours
\ Do you have a backup power source:
Existe-t-il un programme de formation pour les opérateurs
Procédures écrites pour les opérateurs
Oui \ Yes
\ Is there a training program for operators:
\ Written procedures for operators:
Oui \ Yes
Depuis combien d'années exploitez-vous des postes de surveillance
Non \ No
Oui \ Yes
Non \ No
Non \ No
\ How many years have you provided monitored station services:
Le proposant s’engage à informer la compagnie de tous changements importants relatifs aux réponses aux questions de ce questionnaire qui pourraient
survenir pendant que la présence police est en vigueur et reconnaît aussi que les demandes de règlement peuvent être rejetées si les renseignements
relatifs à ces changements importants n'ont pas été fournis.
Le présent questionnaire a pour but de faciliter le processus de souscription. Les renseignements contenus aux présentes sont invoqués expressément
à l'appui de la détermination de l'assurabilité. Le soussigné, pour ces motifs, garantit que les renseignements contenus aux présentes sont, au mieux de
sa connaissance et de sa croyance, véridiques et exacts. Le présent questionnaire et la proposition constituent la base de toute police d'assurance
émise et font partie intégrante de ladite police.
Conformément à la Loi sur les sociétés d'assurance du Canada, tout document serait émis dans le cadre des activités d'assurance des souscripteurs de
Lloyd’s au Canada.
Révisé le 23 octobre 2014 \Rev. Oct 23, 2014
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ALARM AND FIRE PROTECTION SYSTEM FIRM
Un rapport sur le consommateur qui comporte des renseignements personnels, sur le crédit, factuels ou relatifs à une enquête au sujet du proposant
peut être demandé dans le cadre de cette proposition d'assurance ou tout renouvellement, prolongation ou modification. Bien que la signature du
présent formulaire n'engage ni le proposant à la souscription de l'assurance ou ni l'assureur à accepter le risque, il est co nvenu que le présent
formulaire constitue la base du contrat advenant l'émission de la police.
\ The applicant agrees to notify the company of any material changes in the answers to the questions on this questionnaire whic h may arise during the course of
this policy issued and further understands that claims may be denied if information regarding these material changes were not provided.
The purpose of this questionnaire is to assist in the underwriting process. Information contained herein is specifically reli ed on in determination of insurability. The
under-signed, therefore, warrants that the information contained herein is true and accurate to the best of his \ her knowledge, information, and belief. This
questionnaire and the application shall be the basis of any insurance policy to be issued and will be part of such policy.
For purposes of the Insurance Companies Act (Canada), any document would be issued in the course of Lloyd’s Underwriters’ insurance business in Canada.
A consumer report containing personal, credit, factual or investigative information about the applicant may be sought in connection with this application for
insurance or any renewal, extension or variation thereof. Signing of this form does not bind the Applicant to purchase the insurance or the Insurer to accept the
risk, but it is agreed that this form shall be the basis of the contract should a policy be issued.
REMARQUE: L'ASSURANCE N'ENTRERA EN VIGUEUR QUE LORSQUE PREMIER ÉMETTRA UNE NOTE DE COUVERTURE \
NOTE: INSURANCE IS NOT IN EFFECT UNTIL PREMIER HAS ISSUED A BINDER.
Signature du proposant \ Applicant Signature:
Date:
Signature du courtier \ Broker Signature:
Date:
Premier Canada Managers Assurance Ltd est l'un des plus importants agents de gestion de souscription du Canada. L’assureur qui souscrit l’assurance varie
selon le secteur d'activité et la région – veuillez consulter le devis concerné pour connaître les conditions particulières de la compagnie d'assurance qui souscrit \
des compagnies d’assurance qui souscrivent l’assurance. \ Premier Canada Assurance Managers Ltd. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The underwriting
insurance carrier varies by line of business and region - please refer to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s).
** Proposition par courriel et pièce(s) jointe(s) à
\ Email application and attachments to :
[email protected] **
Région du Québec - Téléphone 450.497.0016
Sans Frais 1.877.497.0016
\ Region of Québec – Telephone 450.497.0016
\ Toll Free 1.877.497.0016
Révisé le 23 octobre 2014 \Rev. Oct 23, 2014