PROPOSITION POUR MAISONS DE CHAMBRES ET D`ÉTUDIANTS
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PROPOSITION POUR MAISONS DE CHAMBRES ET D`ÉTUDIANTS
PROPOSITION POUR MAISONS DE CHAMBRES ET D’ÉTUDIANTS Page 1 de \ of 2 \ ROOMING HOUSES / STUDENT HOUSING APPLICATION DEVIS D’ASSURANCE SEULEMENT \ QUOTE ONLY PROPOSANT \ APPLICANT VEUILLEZ ENGAGER L’ASSUREUR \ PLEASE BIND Nom du/des proposant(s) \ Name Of Applicant(s): O\Y Y a-t-il plus de 2 propriétaires inscrits \ Are there more than 2 registered owners? Ville \ City: Emplacement du risqué \ Risk Location Address: N CP \ PC: Prov. \ Prov: HABITATION \ DWELLING Type de bâtiment \ Type of Building: Maison isolée \ Detached Home Maison jumelée Maison en rangée \ Townhouse Maison en bois rond Duplex \ Semi-Detached Triplex Maison quadrifamiliale \ Fourplex \ Log Home Maison mobile entièrement bloquée avec barrière de contour + raccordée aux services publics) \ Mobile Home (fully blocked, skirted + connected to utilities) Autres (décrivez) \Other (describe): Construction: Bloc en béton/Maçonnerie \ Concrete Block/Masonry Stucco–Charpente en bois \ Stucco – Wood Frame Parement en bois – Charpente en bois \ Wood Siding – Wood Frame Bardage en vinyle–Charpente en bois \ Vinyl Siding – Wood Frame Béton Panneau de fibres – Charpente en bois \ Concrete Fiberboard – Wood Frame Pierre pelliculaire – Charpente en bois \ Stone Veneer – Wood Frame Pierre solide \ Solid Stone Fondation \ Foundation: Autre (décrire) Béton \ Concrete Parement de brique – Charpente en bois \ Brick Veneer – Wood Frame Bois rond solide \ Solid Log Poteaux et piliers \ Post & Pier Année de construction \ Year Built: Brique pleine \ Solid Brick \ Other (describe): Brique \ Brick Pierre \ Stone Bois traité \ Treated Lumber No. d’étages \ No. of Stories: Superficie en pieds carrés \ Square Footage: Combien d’ampères possède le système électrique? \ How many amps is the electrical system? Moins de 60 ampères \ Under 60 Amps 60 ampères \ 60 Amps Détails du système électrique (cochez tout ce qui s’applique) Coupe-circuits \ Circuit Breakers 100 ampères \ 100 Amps Plus de 100 ampères \ Over 100 Amps \ Electrical System Details (check all that apply): Fusibles \ Fuses Aluminium \ Aluminum Bouton et tube \ Knob & Tube Année de la dernière mise à jour importante du système électrique \ Year of last major update to the electrical system: Type de plomberie \ Type of Plumbing: Cuivre \Copper XLPE \PEX Acier galvanisé \Galvanized Steel Polybutylène \Polybutylene Fonte \Cast Iron Autres/combiné \Other/Combined : Année de la dernière mise à jour importante de la plomberie \ Year of last major update to the plumbing system: Revêtement de toiture \ Roof Material: Bardeaux d’asphalte \ Asphalt Shingles Panneau tôlé \ Metal Panel Bardeaux/Bardeaux de fente en cèdre \ Cedar Shingles/Shakes Toît plat/Goudron et gravier \ Flat Deck/Tar & Gravel Bardeaux en métal \ Metal Shingles Tuile de terre cuite/Ardoise \ Clay Tile/Slate Année de la mise à jour de la toiture \ Year of Roof Update: CHAUFFAGE \ HEATING : Année de la mise à jour du système de chauffage \ Year of Heating Update: Remarque: s’il y a présence d’un réservoir à mazout ou de chauffage au bois, un questionnaire sur le réservoir de mazout ou le chauffage au bois doit être rempli \ Note: if there is an oil tank or wood heat, an Oil Tank or Wood Heat Questionnaire is required. Chaleur primaire \ Primary Heat: Type de carburant primaire \ Primary Heat Fuel Type: Chaleur auxiliaire \ Auxiliary Heat: Type de carburant auxiliaire \ Auxiliary Heat Fuel Type: La propriété est-elle munie de détecteurs de fumée fonctionnels? \ Does the property have operational smoke detectors? O\Y N Y a-t-il une piscine sur les lieux assurés? \ Is there a swimming pool on premises? O\Y N Distance par rapport à la borne d’incendie \ Distance to Fire Hydrant: Distance par rapport au service des incendies \ Distance to Fire hall: SOUSCRIPTION \ UNDERWRITING Qui est responsable de l’entretien de la propriété? \ Who is responsible for the care and maintenance of the property? Assuré \Insured Voisin \Neighbor Gestionnaire immobilier \Property Manager Ami / Parent \Friend / Relative Locataire Autres (décrire) \Other(describe): À quelle fréquence visite-t-on la propriété? Une fois par mois \ Once per month \ How often is the property visited? 3 à 4 fois par année \ 3-4 times per year Autres (décrire) \ Other (describe): Contrats de location minimale pour cette propriété \ Minimum Rental Arrangements for this property : Quotidiens \ Daily Hebdomadaires \ Weekly Révisé le 23 août 2016 \ Rev. Aug 23, 2016 Mensuels \ Monthly Annuels \ Yearly Autres (décrivez) \ Other(describe): \Tenant PROPOSITION POUR MAISONS DE CHAMBRES ET D’ÉTUDIANTS Page 1 de \ of 2 \ ROOMING HOUSES / STUDENT HOUSING APPLICATION Nombre de logements/locaux autonomes \ Number of self-contained units/suites: Détails sur les locataires \ Tenant Details: Une seule famille par logement autonome Étudiants – si oui, combien d’étudiants Chambreurs/Pensionnaires \ Roomers / Boarders \ Single family per self-contained unit/suite Maison de chambre \ Rooming House \ Students – if yes, how many students? Plus de 2 locataires sans lien de parenté (ne sont pas des étudiants) Location saisonnière \ Vacation Rental \ More than 2 unrelated tenants(not students) Autres (décrivez) \ Other (describe): Les enfants du propriétaire habitent-ils dans le bâtiment? \ Does the owner’s child live in the dwelling? O\Y N Y a-t-il des entreprises ou pratique-t-on des activités agricoles sur les lieux assurés? O\Y N O\Y N O\Y N O\Y N O\Y N \ Are there any business or farming pursuits on premises? Si oui, veuillez décrire \ If yes, please describe: Le risque a-t-il été rejeté, refusé ou annulé par un autre assureur? \ Has this risk been declined, refused or cancelled by another insurer? Si oui, veuillez décrire \ If yes, please describe: Le bâtiment est-il voué à la démolition? \ Is the building slated for demolition? Nombre de privilèges/grèvements \ hypothèques \ Number of liens/encumbrances/mortgages: 1 2 3 4 Y a-t-il eu des pertes causées par le refoulement d’égout, assurées ou non, à cet emplacement au cours des 5 dernières années \ Are there any sewer backup losses, insured or otherwise, at this location in the past 5 years? Y a-t-il eu d’autres types de pertes, assurées ou non, à cet emplacement au cours des 5 dernières années? \ Are there any other types of losses, insured or otherwise, at this location in the past 5 years? Si oui, veuillez fournir des détails \ If yes, please provide details: GARANTIES – MONTANTS \ COVERAGES - LIMITS Bâtiment d’habitation \ Dwelling Building: Dépendances \ Detached Structures : Gros appareils ménagers Responsabilité civile \ Premises Liability : Loyers \ Rental Income: Franchise \ Deductible: Refoulement d’égout \ Sewer Backup: O\Y N Tremblements de terre \ Earthquake: INFORMATION REQUISE AU MOMENT D’ENGAGER L’ASSUREUR Date d’entrée en vigueur demandée \ Requested Effective Date: Adresse postale \ Postal Address: Nom et adresse du/des bénéficiaire(s) O\Y N \ Major Appliances: Montant requis \ Limit Required: \ INFORMATION REQUIRED UPON BINDING: Débiteur(s) principal(aux) s’il y a lieu \ Principal(s) if applicable: Ville \ City: Prov. \ Prov: CP \ PC: \ Loss Payable(s) Name & Address: VEUILLEZ LIRE AVANT DE SIGNER \ PLEASE READ BEFORE SIGNING La présente proposition sera incorporée dans son intégralité à toute police d’assurance pertinente où les assureurs se fondent sur l’information contenue dans la présente. Toute déclaration inexacte ou toute réticence dans cette proposition d’assurance rendra la garantie nulle à partir de la date d’effet. Nous vous prions par conséquent de vous assurer d’avoir répondu à toutes les questions et que tous les faits pertinents à votre assurance ont été divulgués. La signature du présent formulaire n’engage pas le proposant à acheter l’assurance ou l’assureur à accepter le risque, mais il est convenu que le présent formulaire est le fondement du contrat si une police est émise. Aux fins de la Loi sur les sociétés d’assurances (Canada), tout document serait émis dans le cours des activités de Lloyd’s Underwritters au Canada. J’ai fourni des renseignements personnels dans le présent document et par ailleurs et je pourrais à l’avenir fournir d’autres renseignements personnels. Ces renseignements personnels peuvent inclure, mais sans s’y limiter, mes renseignements de solvabilité et mon historique de réclamations. J’autorise mon courtier ou ma compagnie d’assurance à recueillir, utiliser et divulguer n’importe lequel de ces renseignements personnels, soumis à la loi et la politique du courtier ou de la compagnie d ’assurance concernant les renseignements personnels, pour communiquer avec moi, évaluer ma proposition d’assurance et souscrire mes polices, évaluer des réclamations, détecter et prévenir la fraude, et analyser les résultats opérationnels. Je confirme que tous les individus dont les renseignements personnels sont contenus dans le présent document ont autorisé que je me conforme aux points ci-dessus en leur nom. \ This application will be incorporated in its entirety into any relevant policy of insurance where Insurers have relied upon the information contained herein. Any misrepresentations or concealment in this application for insurance will render insurance coverage null and void from inception. Please therefore check to make sure that all questions have been fully answered and that all facts material to your insurance have been disclosed. Signing this form does not bind the Applicant to purchase the insurance or the Insurer to acce pt the risk, but it is agreed that this form shall be the basis of the contract should a policy be issued. For purposes of the Insurance Companies Act (Canada), any document would be issued in the course of Lloyd’s Underwrit ers’ insurance business in Canada. I have provided personal information in this document and otherwise and I may in the future provide further personal information. Some of this personal information may include, but is not limited to, my credit information and claims history. I authorize my broker or insurance company to collect, use and disclose any of this personal information, subject to the law and broker’s or insurance company’s policy regarding personal information, for the purposes of communic ating with me, assessing my application for insurance and underwriting my policies, evaluating claims, detecting and preventing fraud, and analyzing business results. I confirm that all individuals whose personal information is contained in this document have authorized that I agree to the above on their behalf. REMARQUE: L’ASSURANCE N’ENTRERA EN VIGUEUR QUE LORSQUE PREMIER AURA ÉM IS UN NUMÉRO DE NOTE DE COUVERTURE OU DU DOCUMENTS D’ASSURANCE \ NOTE: INSURANCE IS NOT IN EFFECT UNTIL PREMIER HAS ISSUED A BINDER NUMBER OR POLICY DOCUMENTS. Signatures du/des proposant(s) \ Signature of Applicant(s): Signature du courtier \ Signature of Broker: Date: Date: Firme de courtage \ Broker Firm: No du courtier \ agent/Broker AGT #: Courriel du courtier \ Broker Email: Tél. \ Tel: Téléc. \ Fax #: Premier Canada Managers Assurance Ltd est l'un des plus importants agents de gestion de souscription du Canada. La société d'assurance offrant les souscriptions varie selon le secteur d'activité et la région – veuillez consulter le devis concerné pour connaître les conditions particulières de la ou des société(s) d'assurance offrant les souscriptions. \ Premier Canada Assurance Managers Ltd. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The underwriting insurance carrier varies by line of business and region - please refer to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s). ** Envoyez les propositions et les pièces jointes à Région du Québec - Téléphone 450.497.0016 \ Region of Québec – Telephone 450.497.0016 Révisé le 23 août 2016 \ Rev. Aug 23, 2016 \ Email application and attachments to : [email protected] ** Sans Frais 1.877.497.0016 \ Toll Free 1.877.497.0016