SOCIAL INSURANCE NUMBER AUTHORIZATION CARD

SOCIAL INSURANCE NUMBER
AUTHORIZATION CARD
RBC Life Insurance Company
1122 International Boulevard, P.O. Box 5044
Burlington, Ontario L7R 4C1
905.319.9501
Employer name:
Group number:
Employee name:
S.I.N.#:
I hereby authorize the company, to use my social insurance number specifically for my insurance file
identification, any tax reporting purposes, and all other matters pertaining to my Group Insurance plan.
Signature of employee
Date
™Trademark of Royal Bank of Canada. RBC Insurance is a registered trademark of Royal Bank of Canada. Used under license.
13066 05/04
AUTORISATION D’UTILISER LE
NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE
Compagnie d’assurance vie RBC
1122, boulevard International, CP 5044
Burlington (Ontario) L7R 4C1
905.319.9501
Nom de l’employeur
Groupe no
Nom de l’employé
N.A.S.
Par la présente, j’autorise la compagnie à se servir de mon numéro d’assurance sociale expressément aux
fins d’identification de mon dossier d’assurance, et aux fins de l’impôt, ainsi que pour toute autre question
ayant trait à mon régime d’assurance collective.
Signature de l’employé
mc
Date
Marque de commerce de la Banque Royale du Canada. RBC Assurances est une marque déposée de la Banque Royale du Canada. Utilisées sous licence.
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