Inventory Request/Demande d`inventaire

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Inventory Request/Demande d`inventaire
Multi-Trip Travel Insurance
Assurance multivoyage
Inventory Request/Demande d’inventaire
Name/Nom : ______________________________________________
Requested by/Demande effectuée par :_______________________________
Address/Adresse :__________________________________________
Contact person/Personne-ressource :_________________________________ City/Ville :_________________________________________________
Tel./Téléphone : ____________________________________________________
Province :__________________________ PC/C.P. :_______________
Fax/Télécopieur : ___________________________________________________
INTERNAL USE/
USAGE INTERNE
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QTY/QTÉ (EN/FR)
Application Form/proposition
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Rate Sheet/BARÈME DES TAUX
❍ EN / ❍ FR
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Policy/CONTRAT D’ASSURANCE
❍ EN / ❍ FR
/
medical assistance card/CARTE D’assistance médicale
❍ Manual/Manuelle ❍ Laser printer/Imprimante laser
❍ EN / ❍ FR
/
Brochure/Dépliant
❍ EN / ❍ FR
/
OTHER/AUTRE (Please specify/Veuillez préciser)
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/
OTHER/AUTRE (Please specify/Veuillez préciser)
❍ EN / ❍ FR
/
Priority/Prioritaire:
CODES
Regular/Régulier (3 to/à 6 days/jours):
Shipping date/Date d’envoi :
Expedited
D
M
Y
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B.O.
Urgent (1 to/à 3 days/jours):
Fax or email to 1-877-855-8465 or
[email protected]
Internal Use Only/Usage interne seulement
Shipped via/Éxpédié par :
SENT
XPress post
Other/Autre: _________________________________
Cost/Coût :
Tracking/Répérage :
Notes:
This insurance is underwritten by Royal & Sun Alliance Insurance Company of Canada.
™ “RSA” and the RSA logo are trademarks owned by RSA Insurance Group plc, licensed for use by Royal & Sun Alliance Insurance Company of Canada.
Cette assurance est souscrite auprès de la Royal & Sun Alliance du Canada, société d’assurances.
MC
Le nom et le logo « RSA » sont des marques de commerce appartenant au RSA Insurance Group plc et utilisées sous licence par la Royal & Sun Alliance du Canada, société d’assurances.
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