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Inventory Request
Demande d’inventaire
Inpatriate Health Insurance
Assurance soins médicaux des impatriés
Name/Nom :____________________________________________________________
Requested by/Demande effectuée par :_______________________________________
Address/Adresse :________________________________________________________
Contact person/Personne-ressource :_________________________________________
City/Ville :_______________________________________________________________
Tel./Téléphone : _________________________________________________________
Province :______________________________ PC/C.P. :_________________________
Fax/Télécopieur : ________________________________________________________
INTERNAL USE/
USAGE INTERNE
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DESCRIPTION
CODES
LANGUAGE QTY/QTÉ (EN/FR)
Application / Proposition
☐ EN / ☐ FR
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Rate Schedule / Barème des tarifs
☐ EN / ☐ FR
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Policy / contrat
☐ EN / ☐ FR
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Confirmation card / CARTE DE CONFIRMATION
☐ EN / ☐ FR
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Brochure / Dépliant
☐ EN / ☐ FR
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OTHER / AUTRE (Please specify / Veuillez préciser)
☐ EN / ☐ FR
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OTHER / AUTRE (Please specify / Veuillez préciser)
☐ EN / ☐ FR
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Priority/Prioritaire
Regular/Régulier (3 to/à 6 days/jours)
Expedited
Shipping date/Date d’envoi :
D
M
FedEx
Y
Cost/Coût :
XPress post
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Shipped via/Éxpédié par :
SENT
Other/Autre: ______________________________
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Notes:
Envoyez par télécopieur au
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