Medi-Select Advantage Travel Insurance Inventory Request Form

Inventory Request
Demande d’inventaire
Assurance voyage
Travel Insurance
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INTERNAL USE/
USAGE INTERNE
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DESCRIPTION
LANGUAGE
QTY/QTÉ (EN/FR)
APPLICATION - AGE 54 OR UNDER/ PROPOSITION - 54 ANS OU MOINS
❍ EN / ❍ FR
/
APPLICATION - AGE 55 OR OVER/ PROPOSITION - 55 ANS OU PLUS
❍ EN / ❍ FR
/
RATES/BARÈME DES TAUX
❍ EN / ❍ FR
/
❍ EN / ❍ FR
/
MEDICAL ASSISTANCE CARD/CARTE D’ASSISTANCE MÉDICALE ❍ Manual/Manuelle ❍ Laser printer/Imprimante laser
❍ EN / ❍ FR
/
BROCHURE/DÉPLIANT
❍ EN / ❍ FR
/
MEDICAL UNDERWRITING FORM 1/ FORMULAIRE 1 - TARIFICATION MÉDICALE
❍ EN / ❍ FR
/
MEDICAL UNDERWRITING FORM 3/ FORMULAIRE 3 - TARIFICATION MÉDICALE
❍ EN / ❍ FR
/
OTHER/AUTRE (Please specify/Veuillez préciser)
❍ EN / ❍ FR
/
OTHER/AUTRE (Please specify/Veuillez préciser)
❍ EN / ❍ FR
/
PREMIUM CALCULATION/
CALCUL DE LA PRIME
CODES
B.O.
PDF Version available at www.rsatravelpartners.com/sales-support/resource-centre
Version PDF disponible au www.rsatravelpartners.com/fr/soutien-aux-ventes/centre-de-ressources
POLICY/CONTRAT D’ASSURANCE
Priority/Prioritaire :
SENT
❍ Medical/Médical
❍ Non-Medical/Non-médical
Regular/Régulier (3 to/à 6 days/jours) :
Internal Use Only/Usage interne seulement
Shipped via/Expédié par :Expedited Purolator XPresspost
Shipping date/Date d’envoi :
D
M
Y
Cost/Coût :
Urgent (1 to/à 3 days/jours) :
Fax or email to 1-877-855-8465 or
[email protected]
Submit form/
Soumettre formulaire
Tracking/Repérage :
Notes :
Envoyez par télécopieur au
1 877 855-8465 ou par courriel à
[email protected]
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MD
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10 01 INV BCA 0816 000