FORMULAIRE DE DEMANDE DE CERTIFICAT D`ASSURANCE

BFL Canada risques et assurance inc.
BFL Canada Risk & Insurance Inc.
BFL Canada Insurance Services Inc.
BFL Canada Risk & Insurance Services Inc.
a/s 2001 avenue McGill College, # 2200
Montréal QC H3A 1G1
Tél. : 514 843-3632
1-866-688-9888
Fax : 514-843-3842
FORMULAIRE DE DEMANDE DE CERTIFICAT D’ASSURANCE - CLUBS
Le présent document atteste à :
(Nom de l’organisation demandant une preuve d’assurance)
Adresse :
que sous réserve des conditions et exclusions des contrats ou notes de couverture, les assurances suivantes sont en vigueur à ce jour et ont
été émises pour couvrir comme suit :
Nom de l’assuré :
SKI NAUTIQUE ET PLANCHE CANADA
22-1554 avenue Carling, Ottawa ON K1Z 7M4
et :
Nom de l’association ou club. :
Nom du responsable :
No Tél. : (
Courriel :
)
No téléc. :
(
)
Description de l’événement :
Lieu de l’événement :
Adresse (lieu de l’événement) :
Date(s):
Type
d’assurance
Assurance
Responsabilité civile
générale
Période
d’assurance
Limite d’assurance
(devises canadiennes)
Assureur
No de police
Everest Insurance Company of
Canada.
E2SR000028
1er avril 2016 au
1er avril 2017
1 000 000 $
Par période d’assurance
Lloyd’s of London
1347A003
1er avril 2016 au
1er avril 2017
4 000 000 $
Par période d’assurance
SI VOUS AVEZ UNE LISTE JOINTE, VEUILLEZ CO CHER
ASSURÉ ADDITIONNEL (NOM LÉGAL):
1.
4.
2.
5.
3.
6.
IL EST ENTENDU ET CONVENU QUE LE(S) ORGANISME(S) CI-DESSUS EST(SONT) AJOUTÉ(S) COMME ASSURÉ(S) ADDITIONNEL(S), MAIS SEULEMENT EN
REGARD DES OPÉRATIONS DE L’ASSURÉ NOMMÉ PLUS HAUT. CE CERTIFICAT S’APPLIQUE À TOUS LES MEMBRES ET LE PERSONNEL AUTORISÉS DE
L’ASSURÉ OPÉRANT SELON LES CAPACITÉS DES FONCTIONS.
Cette demande de certificat a été approuvé par :
SKI NAUTIQUE ET PLANCHE CANADA
a/s de; Ski nautique et planche Canada, 22-1554 avenue Carling, Ottawa ON K1Z 7M4
Tél. : 613 526-0685 Téléc. : 613 701-0385 / courriel : [email protected]