universite d`evry val d`essonne - CFA-EVE

Photo
d'identité
Obligatoire et
agrafée
2012/2013
DOSSIER DE CANDIDATURE EN LICENCE PROFESSIONNELLE
Biotechnologies Appliquées aux Industries des
Agroressources (BAIA)
Formation Initiale
Formation Continue
Formation Apprentissage
(cocher la case correspondante à votre choix)
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom marital : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . .
Date et lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° Sécurité Sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse permanente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Age : . . . . . . Date du dernier diplôme obtenu : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Année
Etablissement
Section / Diplôme
Résultats / Mention
BAC
(+1)
(+2)
(+3)
Etc…
Partie réservée à l’administration
Avis de la commission pédagogique :
Avis du Responsable de formation :
Nom :
Date :
□
□
□
Signature
Favorable
□ Défavorable
Favorable
□ En attente
Défavorable (motif obligatoire)
EXPERIENCE EN ENTREPRISE
En France ou à l’Etranger
(précisez la ou les entreprise(s), date(s), durée et mission(s)
STAGES :
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TRAVAIL A TEMPS PARTIEL DURANT VOS ETUDES :
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CONTRATS A TEMPS PLEIN :
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COMPLEMENTS DE PROFIL
(centres d’intérêt, responsabilités en associations, etc.)
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POUR LES SALARIES : (Joindre obligatoirement un CV et une attestation de l’employeur)
Employeur actuel :
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Fonction exercée
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Date d’embauche : …………………………………………N° tél prof. : ………………………….
Durée du contrat : ……………………………………
Nature du contrat : CDD / CDI / Apprentissage : ……………………………………
DEMANDEUR D’EMPLOI :
Date de cessation d’activité : ……………………..
Date d’inscription au Pôle Emploi : ……………………
Percevez-vous l’allocation de base :
N° identifiant Assedic : ………………………….
Si vous êtes indemnisé au titre de l’allocation de base, vous pouvez, bénéficier du droit à l’allocation
Formation Reclassement
Renseignez-vous auprès du Pôle Emploi. dont vous dépendez.
AUTRE :
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Le candidat certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus
(pages 1-2-3 )
Date : ...................................................
Signature du candidat
PIECES A FOURNIR
ATTENTION en cas d’omission d’une de ces pièces le dossier sera rejeté
3 enveloppes timbrées et libellées à votre nom et adresse
5 Timbres au tarif en vigueur
4 photos d’identité dont une à coller à l’emplacement prévu
et de travail pour les étrangers
et du BAC +2
diplômes du baccalauréat et BAC + 2
Lettre de motivation
-Vitae détaillé
CHOIX DE LA SESSION DE RECRUTEMENT (1 seule session à cocher) :
Session 1
Session 2
Session 3
Réunion d’information
et entretien de
recrutement :
Mercredi 11 avril 2012
Mercredi 23 mai 2012
Mercredi 20 juin 2012
Atelier de Techniques
de Recherche
d’Entreprises :
Mardi 17 avril 2012
Mercredi 30 mai 2012
Mercredi 27 juin 2012
Dossier à retourner
avant le :
(cachet de La Poste faisant foi)
Vendredi 30 mars 2012
Vendredi 04 mai 2012
Vendredi 08 juin 2012
Nombre de places limité.
DOSSIER A RETOURNER A L’ADRESSE SUIVANTE :
UNIVERSITE D’EVRY
Scolarité de Biologie
Corinne BUONO
Bâtiment Maupertuis
Rue du père André Jarlan
Bureau H N06
91000 EVRY
Tél : 01 69 47 76 33
Fax : 01 69 47 03 38
[email protected]
Partie réservée à l’administration
Date de réception du dossier :