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Formulaire d’inscription
MOUNT ROYAL SUMMIT QUEST • 50 KM • 100 KM • 19 JUIN 2016
SVP Indiquer votre distance choisie:
50 km
40$
100 km
50$
Frais d’inscription : 40$/50km - 50$/100km - Comptant ou chèque payable à Pierre Faucher
SVP postez votre formulaire ainsi que votre frais d’inscription à :
Pierre Faucher, 220 - 55e avenue, Lachine, Québec H8T 3B2
Nom :
Adresse :
Ville : Province :
Code postal :
Téléphone : Cellulaire :
Courriel :
Date de naissance :
Homme :
Femme :
Dernier Marathon/Ultramarathon et temps :
En signant ce formulaire, j’accepte les conditions suivantes :
• Cette course est du style « fat ass » et elle se déroule dans les rues, parc et sentier de la ville.
Je suis responsable de mon propre bien être durant cette course, et je reconnais que malgré certaines stations de ravitaillement,
je suis responsable d’apporter les liquides, sels et nutriments nécessaires pour subvenir à mes besoins.
• Je suis responsable de ma propre personne dans l’éventualité de mon impossibilité à terminer la course due à la fatigue,
à une blessure ou à un accident.
• Je suis responsable d’apporter suffisamment d’argent et d’avoir un téléphone cellulaire afin de pouvoir assumer mon transport dans l’éventualité où je ne peux terminer la course.
• Pour le 100 km, je suis responsable d’avoir une lampe frontale et des vêtements réflectifs pour ma sécurité
et de courir avec d’autres coureurs durant les heures de course la nuit si possible.
• Je suis responsable de suivre et de respecter la signalisation routière et piétonnière.
Décharge de responsabilités
J’accepte de participer à mes propres risques et périls au MOUNT ROYAL SUMMIT QUEST. J’accepte que je ne devrais pas participer à cet événement si je
ne suis pas bien entraîné et préparé. Je suis conscient des risques et périls des conditions climatiques qui peuvent accompagner cet événement. Je comprend
que je ne devrais pas participer à cet événement à moins que : 1. Je suis en excellente condition physique 2. Je me suis entrainé adéquatement 3. Je n’ai aucun
antécédant médical qui pourrait s’aggraver en participant à une activité intense. Je consens donc, par la présente, à libérer et tenir quitte et indemne l’organisation
de cet événement de toute responsabilité à l’égard de tout recours, réclamations, poursuites, procédures (comprenant les frais juridiques), perte dommages qui
pourraient tant être intentés ou réclamés contre l’un d’entre eux, à la suite d’un préjudice corporel incluant la mort ou matériel et/ou maladie subis par
moi-même ou dommage à des biens qui m’appartiennent et qui peuvent découler de ma participation a l’événement et je renonce par la présente
à tout droit de présenter une réclamation en droit ou d’intenter une poursuite contre ces personnes sur quelque base que ce soit, et j’accepte la
responsabilité pleine et entière de tous ces dommages et blessures. La présente liera mes héritiers successeurs, représentants et ayants droit.
Date :
Signature :