Marmottons Cabris - ESF Saint François Longchamp

Fiche d’inscription
Garderie Les lutins St François Longchamp 73130
Enfant
Nom Prénom :
Date de naissance :
Age :
Sexe :
Votre enfant est-t-il scolarisé :
Niveau de classe :
Vaccinations :
Présentation du carnet de santé obligatoire
Intolérance alimentaire ou Allergie……………………………………………..
Consignes particulières :……………………………………………………………...
Tout problème de santé devra être signalé au responsable de l’établissement
PARENTS :
Nom Prénom
 Père………………………………………………Profession………………………..
 Employeur……………………………..
 Mère………………………………………………Profession……………………….
 Employeur………………………
Adresse du domicile familial :………………………………………………………………
Adresse dans la station :…………………………………………………………………….
Tel.portable :1) 06…………………………2)…………………………..
Nom des personnes autorisées à emmener et récupérer l’enfant :…………………………..
Aucun enfant de sera confié à un mineur
Soins d’urgence et d’hospitalisation
Le responsable du club enfant prendra toutes les mesures nécessaires concernant les soins
d’urgence et d’hospitalisation en cas d’accident grave survenant à l’enfant (en cas d’absence
des parents)
Allergies médicamenteuses :
Nom du médecin traitant :…………………………………TEL……………………………
Personne à prévenir en cas d’accident ……………………………………TEL………………
En cas de fièvre, autorisez-vous : DOLIPRANE enfants
Poids de l’enfant :
Je soussigné…………………………atteste avoir pris une assurance responsabilité civile vie
privée et une garantie individuelle corporelle d’accident.
J’accepte que mon enfant durant son séjour soit pris en photos par l’équipe éducative afin
d’illustrer des documents pédagogiques ou publicitaires liés à l’activité des clubs enfants.
Accepte le règlement intérieur de la maison des enfants (affichage dans le hall)
J’atteste que mon enfant est à jour de ses vaccinations et en parfaite santé.
Certifie exacte les documents ci-dessus
Lu et approuvé Signature