2014-2015 ECOLE DE MUSIQUE POLY-SONS
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2014-2015 ECOLE DE MUSIQUE POLY-SONS [email protected] http:// polysons.net siège social : mairie de Riaillé 07 82 39 52 68 INSCRIPTION INDIVIDUELLE 2014 – 2015 NOM de l’élève 1: …………………………………………………. PRENOM : ……………………………………………………………… AGE : (classe pour les enfants en MS, GS, CP ou CE1) ………………… Formation demandée : ……………………………………….… Année(s) de solfège déjà effectuée :………………………. Pratique de groupe demandée : OUI NON Elève 2 :…………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. OUI NON Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tel fixe : ……………………………………………………………… Tel portable : …………………………………………………... Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. RESPONSABLE LEGAL : ………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse (si différente) ………………………………………………………………………………………………………………… Email (si différent) ………………………………………………………………………………………………………………………….. Remarques particulières : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Instrument + formation musicale Cours de chant Atelier choral Eveil musical MS-GS Eveil musical CP CE1 ELEVE 1 ELEVE 2 adhésion Total 20 € x Total Montant réglé en Chèque(s) bancaire(s) Chèques Vacances Espèces J’ai pris connaissance et j’accepte les modalités de fonctionnement de l’école POLY-SONS DEMANDE D’AUTORISATION DE DIFFUSION DE L’ IMAGE Je soussigné(e) :………………………………………………………………………………………… Demeurant à : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Autorise L’école de musique « POLY-SONS » N’autorise pas L’école de musique « POLY-SONS » à prendre des photos et/ou à filmer Mon (mes) enfants :( Nom, Prénom (s))…………………………………………………………………………………………… ou moi-même :(Nom, Prénom)…………………………………………………………………………………………………………. dans le cadre de cette année de cours 2014/2015 J’accepte, pour la (les) personnes sus nommée(s), la diffusion de ces images et/ou vidéos sur le site internet de l’école de musique Poly-sons et dans les différentes manifestations menées ou en lien avec cette association. Un site de vidéo d’internet servira d’hébergement pour toute vidéo paraissant sur le site. Ces vidéos et photos pourront être utilisées pour une durée indéterminée en fonction de la durée de vie du site : http://polysons.net Je n’accepte pas la diffusion de ces images. (Merci de fournir une photo afin d’identifier la personne) Date : Signature précédée de la mention « lu et approuvé »