COURIR POUR LE PLAISIR Dimanche 21 aout 2016 21 km100 9h

COURIR POUR LE PLAISIR
N° DOSSARD
Dimanche 21 aout 2016
21 km100
9h 05
Championnat de Gironde
Réservé à l’organisation
NOM……………………………………………………………………
PRENOM………………………………………………………………
SEXE
M
F
NATIONALITE…………..
ANNEE DE NAISSANCE………………………………………………
N° DE LICENCE FFA …………………………………………………
COMP/LOISIR/PASRUNNING/ENTREPRISE (rayer)
CLUB FFA (maitre)……………………………………………………
Autre club ou asso………………………………………………………
Adresse…………………………………………………………………
CP…………………………………...Ville……………………… ……...
L’ organisation « COMITE DE JUMELAGE » est couverte par une assurance en conformité avec la réglementation des courses
hors stade, souscrite auprès de
Le coureur accepte: le règlement de l’épreuve et de s’y conformer. Concernant la CNIL, le coureur est informé que les résultats publiés sur le site internet de l’épreuve feront paraitre son identité. Il peut s’y opposer par mention N’ACCEPTE PAS sur le bulletin
ou auprès de la FFa : »[email protected] » Il en est de même pour le droit à l’image, l’organisateur se réserve le droit d’utiliser les images
provenant de la manifestation pendant une période de deux ans en suivant, sous quelque forme, tous supports et tous territoires.
J’ACCEPTE
Signature du coureur
DATE
►
►
►
N’ACCEPTE PAS
Signature, NOM PRENON du parent
Représentant le mineur
:
Inscription avant la course : 13€ www.athle33.fr/Engagements/LePorge
Ou par courrier à Office de Tourisme** . 2, Place St Seurin 33680 Le Porge chèque à l’ordre de « Comité de jumelage Le Porge »
Inscription le jour de la course : 17 €
Contact : [email protected]. Site www.courirpourleplaisir.net
Tel:
06 73 90 35 81 - 05 56 26 54 34