SAMEDI 17 JUIN 2017 - Les Drayes du Vercors

SAMEDI
17 JUIN
2017
cadre réservé à l'organisation
DOSSARD n°
BULLETIN D'INSCRIPTION
25 KM DUO
9h00
Date limite d'inscription Mardi 13 JUIN 2017
Inscription après le 13/06 et sur place majoration 5€/coureur
NOM DE L'EQUIPE :
COUREUR 1
24€ sans repas
32€ avec repas
NOM :
PRENOM :
SEXE : Homme / Femme
Année de naissance :
Nationalité :
N° de licence :
CLUB :
Non licencié FFA : certificat médical obligatoire autorisant la pratique de la course à pied en compétition datant de
moins d'un an à la date du 17/06/2017.
Adresse :
Code postal :
Adresse mail :
VILLE :
COUREUR 2
24€ sans repas
N° de tel :
32€ avec repas
NOM :
PRENOM :
SEXE : Homme / Femme
Année de naissance :
Nationalité :
N° de licence :
CLUB :
Non licencié FFA : certificat médical obligatoire autorisant la pratique de la course à pied en compétition datant de
moins d'un an à la date du 17/06/2017.
Adresse :
Code postal :
Adresse mail :
VILLE :
N° de tel :
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l'avoir accepté, être informé de la nécessité
d'être couvert par une assurance individuelle accident et accepter l'utilisation de mon image à
des fins professionnelles.
Je m'engage également à restituer la puce de chronométrage en fin d'épreuve
SIGNATURE COUREUR 1
SIGNATURE COUREUR 2
Merci de nous retourner ce bulletin signé et accompagné :
* du règlement à l'ordre "Les drayes du Vercors"
* de la copie de la licence FFA ou PASS RUNING ou certificat médical datant de moins d'un an
LES DRAYES DU VERCORS Maison de l'aventure
26420 LA CHAPELLE EN Vercors
Contact : 06.16.47.55.12
[email protected]