BI n°2 TT EN BASKET - Institution Saint Martin de Tours

«TOUTES EN BASKET»
Course à pied de l’Institution St Martin au profit de l’Association «Toutes à l’école»
Samedi 17 Mai 2014 - Ile Balzac- Tours- 10H
BULLETIN DʼINSCRIPTION n°2:
COURSE « La ANGKOR»
Conditions dʼinscription:
En Trinôme. Un des trois coureurs doit être une fille.
Le coureur 1 doit être un adulte ou un élève en classe de 3ème ou lycée. Total de 3 boucles.
Le coureur 2 doit être un élève en classe de 5ème ou 4ème. Total de 2 boucles.
Le coureur 3 doit être un élève de CM2 ou de 6ème. 1 seule boucle.
Rappel: Départ 10h30 . Une boucle = 1000m (en marche ou course).
(plus de détails en ligne ,dans le règlement de lʼépreuve : www.stmartin37.fr)
Coureur 1: NOM:........................ PRENOM:...................... DATE DE NAISSANCE:................. Sexe: H/F
Coureur 2: NOM:........................ PRENOM:...................... DATE DE NAISSANCE:................. Sexe: H/F
Coureur 3: NOM:........................ PRENOM:...................... DATE DE NAISSANCE:................. Sexe: H/F
Adresse Mail:.................................................
Classe(s) de :.......................
• Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course et en accepte les termes.
• Je déclare nʼavoir aucun problème de santé incompatible avec la pratique de la course à pied.
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coureur 1:
Signature des représentants légaux
coureur 2:
coureur 3:
Pièces à fournir:
- Fiche Autorisation Parentale (téléchargement site internet)
- Certificat Médical (si un adulte engagé)
- 5 Euros par coureur (espèces ou chèque à lʼordre de lʼOGEC St Martin)
Participation aux autres courses:
MEKONG
HAPPY CHANDARA
Coureur 1
O/N
O/N
Coureur 2
O/N
O/N
Coureur 3
O/N
O/N
Cadre réservé à lʼorganisation:
• Présence du certificat médical (si adulte engagé)? ..............................................................................
• Présence des autorisations parentales ? ..............................................................................................
• Paiement................................................................................................................................................
• Dossier complet : oui? non?
• NUMERO DE DOSSARD POUR CETTE COURSE= ...................