23ème Semi-Marathon de Troyes

23ème Semi-Marathon de Troyes
DOSSIER D’INSCRIPTION SEMI-ENTREPRISE
Entreprise : .................................................................................................................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................
Correspondant : ........................................................................................................................................................................................................
Tél. : ……………………………………………………………………..Fax : ....................................................................................................................
Mail : ...............................................................................................................................................................................................................................
Confirme l’inscription de l’équipe suivante :
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Coureur 1 (nom, prénom) : ........................................................................................ Sexe : F M
Chaussettes : S M L XL
Année de naissance : ……………….
Adresse mail du coureur : …………………………………………………………………………………………..............................................
Le coureur souhaite également courir l’intégralité du semi-marathon : Oui Non
Le coureur possède une licence F.F.A ou F.F.tri. Si oui, précisez le N° de Licence : ……………………………..
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Coureur 2 (nom, prénom) : ....................................................................................... Sexe : F M
Chaussettes : S M L XL
Année de naissance : ……………….
Adresse mail du coureur : …………………………………………………………………………………………..............................................
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Coureur 3 (nom, prénom) : ....................................................................................... Sexe : F M
Chaussettes : S M L XL
Année de naissance : ……………….
Adresse mail du coureur : …………………………………………………………………………………………..............................................
Pièces à fournir :
- le règlement de 100 € à l’ordre du Trésor public,
- une photocopie de licence sportive en cours de validité (pour les licenciés FFA et FFtri)
ou un certificat médical datant de moins d’un an pour les autres.