FORMULAIRE D`INSCRIPTION THE TRAIL 85— EQUIPE
Transcription
FORMULAIRE D`INSCRIPTION THE TRAIL 85— EQUIPE
FORMULAIRE D’INSCRIPTION THE TRAIL 85— EQUIPE NOM D’EQUIPE COUREUR 1 … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. … … * Mentions obligatoires Nom * … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. Adresse … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. Prénom * … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … Code postal/ Ville … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … N° de portable * … …. …. …. … … …. … … …. …. Nationalité E– mail * … …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. … … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … Année de naissance* … … …. … … …. … … …. …. …. Sexe* Numéro de Club FFA … … …. … … …. … … …. …. …. Nom du Club … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. N° de licence FFA / Pass Running …. … … …. …. …. Fédération Palmarès : Distance parcourue … …. …. …. … … …. … … …. Temps obtenu …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … COUREUR 2 Féminin Masculin … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. * Mentions obligatoires Nom * … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. Adresse … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. Prénom * … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … Code postal/ Ville … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … Nationalité … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … N° de portable * … …. …. …. … … …. … … …. …. E– mail * … …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. … Année de naissance* … … …. … … …. … … …. …. …. Sexe* Numéro de Club FFA … … …. … … …. … … …. …. …. Nom du Club … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. N° de licence FFA / Pass Running …. … … …. …. …. Fédération Palmarès : Distance parcourue … …. …. …. … … …. … … …. Temps obtenu …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … 1 Féminin Masculin … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. FORMULAIRE D’INSCRIPTION THE TRAIL 85— EQUIPE COUREUR 3 * Mentions obligatoires Nom * … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. Adresse … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. Prénom * … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … … Code postal/ Ville … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … … N° de portable * … …. …. …. … … …. … … …. …. Nationalité E– mail * … …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. … … …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. Année de naissance* … … …. … … …. … … …. …. …. Sexe* Numéro de Club FFA … … …. … … …. … … …. …. …. Nom du Club … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. N° de licence FFA / Pass Running …. … … …. …. …. Fédération Palmarès : Distance parcourue … …. …. …. … … …. … … …. Temps obtenu …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … COUREUR 4 Féminin Masculin … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. * Mentions obligatoires Nom * … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. Adresse … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. Prénom * … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … … Code postal/ Ville … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … … N° de portable * … …. …. …. … … …. … … …. …. Nationalité E– mail * … …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. … … …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. Année de naissance* … … …. … … …. … … …. …. …. Sexe* Féminin Masculin Numéro de Club FFA … … …. … … …. … … …. …. …. Nom du Club … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. N° de licence FFA / Pass Running …. … … …. …. …. Fédération Palmarès : Distance parcourue … …. …. …. … … …. … … …. Temps obtenu …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. Personnes à contacter en cas d’accident: * Nom … …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. Prénom Téléphone … …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. … Nom … …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. Téléphone … …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. … Prénom 2 … …. …. …. … … …. … … …. …. …. … …. …. …. … … …. … … …. …. …. FORMULAIRE D’INSCRIPTION THE TRAIL 85— EQUIPE Comment avez-vous eu connaissance de l’évènement ? Via internet : le site de the Trail Via la presse écrite site spécialisé course à pied/trail télévision les forums / blogs radio Via des flyers / affiches Via le calendrier des épreuves sportives Via des e-mails publicitaires Via des magasins de sport Via votre club Autres: ………………………………………………………………. Recevoir les actualités de The Trail par e-mail Oui Non Nombre de repas ‘après course’ Accompagnateur adulte ( 15 € ) : …. …. … … Accompagnateur enfant ( 8 € ) : …. …. … … Les 4 coureurs ont lu et approuvé le règlement ‘The Trail ‘ Les 4 coureurs ont téléchargé ou envoyé un certificat médical de ‘Non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition’ datant de moins d’un an (postérieur au 4 mai 2012) ou une photocopie de licence FFA ou FF Triathlon Effectuer le règlement à l’ordre de KCO : - Frais d’inscription (Avant le 28/02 :175€ - Après: 200€ - Sur place: 225€) … …. …. …. € - Frais liés aux repas supplémentaires … …. …. …. € - Souscription à l’Assurance Individuelle Accident 3 €/pers (facultative) … …. …. …. € - Souscription à l’Assurance annulation 5€/pers (facultative) … … … ….. € … …. …. …. € TOTAL Le …. …. …. … … …. … Signature des inscrits A …. …. …. … … …. … Les documents non téléchargés sur internet sont à envoyer à : KCO , 85 rue Etienne Marcel 93100 Montreuil 3