INSCRIPTION COURSE DE COTE Date et Signature : Date et

INSCRIPTION COURSE DE
PANZOULT 19/07/14
N° DOSSARD :
COTE
DISTANCE : 600 METRES 10% COTE
N° DOSSARD :
INSCRIPTION COURSE DE COTE
PANZOULT 19/07/14
DISTANCE : 600 METRES 10% COTE
NOM :
NATIONALITE :
NOM :
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PRENOM :
ANNEE de naissance :
PRENOM :
ANNEE de naissance :
Masculin
Féminin
Masculin
Catégorie ( !! Obligatoire cocher la case correspondante !!) :
1 Cadet
1 Junior 1 Espoir 1 Sénior
N° licence FFA :
1 V1
1 V2
1 V3
1 V4
N°du club :
Féminin
Catégorie ( !! Obligatoire cocher la case correspondante !!) :
1 Cadet
1 Junior 1 Espoir 1 Sénior
N° licence FFA :
1 V1
1 V2
1 V3
1 V4
N°du club :
Nom du CLUB : …………………………………………………………………………..
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Votre Adresse postale : ……………………………………………………………
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Votre adresse mail : ……………………………………@……………
Votre adresse mail : ……………………………………@………………
J'ai pris connaissance du règlement affiché
Date et Signature :
Mineur autorisation Parentale
NOM :……….….….
Prénom : ...................
Signature du tuteur légal :
Pour que votre inscription soit prise en compte bien
compléter lisiblement, entièrement ce bulletin et laisser la copie
de votre certificat médical ou la copie de votre licence FFA
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Date et Signature :
Mineur autorisation Parentale
NOM :……….….….
Prénom : ...................
Signature du tuteur légal :
Pour que votre inscription soit prise en compte bien
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de votre certificat médical ou la copie de votre licence FFA