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□ □ □ Laval Boisbriand Ste-Dorothée □ □ □ □ Anjou Lasalle Westmount Pointe-Claire Formulaire d’adoption / Adoption form *Champs requis / Required fields *Nom / Name: *Adresse / Address: *Ville / City: *Tél. Résidence / Home Phone: Province: Code Postal: Tél. Travail / Work Phone: Tél. Cellulaire / Cell Phone: □ *Veuillez m’ajouter à votre liste d’envoi / *Adresse Courriel / Email Address: Please add me to your mailing list Référence / *Tél. / Reference: Phone: (Les membres de famille immédiate ne sont pas une reference / must be non-family member) Vétérinaire / *Tél. / Veterinarian: Phone: *Dans quel genre d’habitation demeurez vous ? / What type of home do you live in? □ □ □ Maison / House Triplex / Duplex Demeure avec parents / Lives with parents □ □ Appartement / Appartment Maison de ville / Townhouse □ □ Condo Ferme / Farm Si vous êtes locataire, veuillez inscrire le nom de votre propriétaire / If you rent, please provide name of your landlord: *Nom Name: *Avez-vous une cour entièrement clôturée ? / Do you have a fenced yard? *Tél. / Phone: □ Oui / Yes Si oui, quel genre de clôture ? / If yes, what kind of fence? Hauteur / Height: Si non, planifiez-vous de faire installer ? / If no, are you planning on installing a fence?: □ Oui / Yes □ Non / No □ Non / No Si oui, quand ? / If yes, when? 1 *Combien d’adultes vivent avec vous et qu’elle est leur relation ? / How many adults in your home and their relationship to you? *Sont-t-ils au courant de votre démarche d’avoir un chien et sont t-ils en accord ? / Are they all aware of your request and willing to adopt? □ Oui / Yes □ Non / No □ Oui / Yes □ Non / No □ Oui / Yes □ Non / No *Combien d’enfants avez-vous dans votre famille ? / How many children in your home? Quels sont les âges des enfants ? / How old are the children? *Planifiez-vous d’avoir des enfants dans les cinq prochaines années ? / Are you planning on having children within the next five years? *Avez-vous des petits-enfants qui vous rendent visite ? / Do you have grandchildren who visit? Si oui, quel âge ont-t-ils ? / If yes, how old are the children? Quelle est la fréquence de leurs visites ? / How often do they visit? *Des membres de votre famille souffrent-t-ils d’allergies aux chiens ou chats ? / Does anyone in the family have allergies to dogs or cats? □ □ □ □ Journalière / Daily Mensuelle / Monthly Chats / Cats Chats & Chiens / Both *Combien d’heures par jour le chien sera t-il seul à la maison sans présence humaine ? / How many hours each day will the dog spend alone without human companionship? (Veuillez inclure le temps de voyagement / include travel time) □ □ □ □ □ □ Hebdomadaire / Weekly Rarement / Rarely Chiens / Dogs Aucune allergie / No allergies 0-2 hrs 6-7 hrs □ □ 3-5 hrs 8-10 hrs À quelle heure quittez-vous la maison le matin pour le travail ? / What time do you leave for work in the morning? À quelle heure revenez-vous le soir ? / Arrive in the evening? *Si vous êtes à l’extérieur pour plus de 5 heures, que prévoyez-vous pour le chien pendant vos absences ? / If you are gone more than 5 hours, what are your plans? □ □ □ □ □ Retour à la maison à la mi-journée (heure de dîner) / Return home part way through the day Garderie pour chien/gardiennage / Doggy daycare/dog sitter Engager les services d’un marcheur pour chiens / Hire a dog walker Laisser le chien seul toute la journée / Leave dog alone all day Autre – svp, décrivez / Other – please describe: *Où sera gardé le chien pendant vos absences ? / Where will the dog be when alone? □ □ □ □ □ □ Libre dans la maison / Loose in the house Cage / Crate Chambre/pièce fermée / Room/penned area Garage À l’extérieur/Niche/Enclos / Outside/Dog house/Dog run Autre – svp, décrivez / Other – please describe: 2 *Combien de temps par jour prévoyez-vous consacrer à l’exercice de votre chien ? / How much time per day will you devote to exercising your dog? *Où et à quel(s) endroit(s) le chien obtiendra-t-il son exercice ? / How and where will the dog get most of his/her exercise? □ □ □ □ □ Cour arrière / Backyard Marche / Walks Parc à chien / Dog park Course à pied/Vélo/Sports canins / Running/Biking/Dog sports Autre / Other *Décrivez brièvement l’horaire et la routine pour l’exercice journalière du chien ? / Describe briefly your plans for the dog’s daily exercise routine? *Avez-vous déjà suivi des cours d’obéissance ? / Have you ever completed a dog obedience training course? □ Oui / Yes □ Non / No Oui / Yes □ Non / No Si oui, à quel endroit? / If yes, where? *Planifiez-vous de vous inscrire à un cours avec votre nouveau chien ? / Do you plan on attending a dog obedience course with your new dog? *À quel endroit entraînerez-vous votre chien à faire ses besoins ? / Where would you teach your dog to go to the toilet? *Êtes-vous prêt à travailler sur la propreté de votre chien ? / □ □ □ □ □ Peut-être / Maybe À l’extérieur / Outside Papier/Litière / Paper/litter Autre / Other □ Oui / Yes □ Non / No Are you familiar with crate training? □ Oui / Yes □ Non / No Utiliseriez-vous cette méthode ? / Are you willing to use this method? □ Oui / Yes □ Non / No □ Oui / Yes □ Non / No Are you willing to do some level of toilet training? *Êtes-vous familier avec l’entraînement à l’aide d’une cage ? / Si non, quelle méthode prévoyez-vous utiliser ? / If no, what method will you use? Avez-vous par le passé avoir eu à abandonner un chien dans un refuge? / Have you ever given up a dog to a rescue or shelter ? Si oui, expliquez les circonstances / If yes, provide the circumstances 3 Historique des animaux / Pet history Animaux que vous possédez présentement / Pets you presently have at home: Genre Race/Croisement de race Âge Stérilisé Type Breed/Breed Mix Sterilized Age □ □ □ □ □ □ Oui / Yes Oui / Yes Oui / Yes Non / No Non / No Non / No Veuillez inscrire les chiens que vous avez eu par le passé, à l’exception de ceux que vous avez présentement / Please list the dogs that you have had in the past, with the exception of present ones Race/Croisement de race Pendant combien de temps Qu’est-t-il arrivé au chien ? Arrivé quand ? Breed/Breed Mix avez vous eu ce chien ? What happened to the dog? How long ago? How long did you have the dog? Faites-vous une demande pour un chien que vous avez vu sur notre site internet ou □ □ que vous avez rencontré lors d’une clinique d’adoption ? / Are you applying for a dog that you have seen on our website or met at a Meet & Greet? Clinique d’adoption / Meet & Greet Site internet / Website Si oui, quel est le nom du chien ? / If so, which one? Si le chien que vous demandez n’est pas le match parfait, quelle race/genre de chien êtes-vous intéressé à adopter ? / Should the dog you are applying for not be the perfect match, what breed/type of dog are you interested in adopting? Race / Breed: Couleur / Colour: Sexe / Gender: □ Mâle / Male □ Petit / Small (<20lbs) Genre de poils / Fur Type: Taille / Size: □ □ Femelle / Female Court / Short Niveau d’activité / Activity Level: □ □ □ □ Aucune préférence / No preference Moyen / Medium □ Long / Long Moyen / Medium (20-50lbs) Bas / Low □ Moyen / Medium □ □ □ Ne perd pas ses poils / Non-shedding Grand / Large (>50lbs) Élevé / High Si vous faites application pour une race spécifique, avez-vous fait des recherches sur cette race ? / □ If you are applying for a specific breed, have you researched the breed? Oui / Yes □ Non / No For Animatch Use Only: Date: Location: Comments: Signature: 4