1. - SPCA

5215, JEAN-TALON OUEST
MONTRÉAL (QUÉBEC) H4P 1X4
TÉL.: (514) 735-2711 • FAX: (514) 735-7448
FORMULAIRE D’ADOPTION POUR CHIEN
DOG ADOPTION FORM
SECTION IDENTIFICATION SECTION
NOM
NAME
N° PERMIS DE CONDUIRE
DRIVER’S PERMIT NO.
ADRESSE
ADDRESS
AUTRE N° D’IDENTIFICATION
OTHER ID NO.
CODE POSTAL
POSTAL CODE
SIGNATURE
TÉL. RÉSIDENCE
TEL. RESIDENCE
(
TÉL. TRAVAIL
TEL. WORK
)
(
)
DATE
SITUATION ACTUELLE / PRESENT SITUATION
1.
2.
❑
45 - 65 ❑
MOINS DE 18 ANS
UNDER 18
18 - 29
PLUS DE 65 ANS
OVER 65
❑
❑
HABITEZ-VOUS DANS UNE MAISON EN VILLE?
DO YOU LIVE IN A HOUSE?
FERME
FARM
AUTRE
OTHER
❑
❑
CONDOMINIUM
30 - 44
❑
4.
5.
6.
À LA CAMPAGNE
A COUNTRY FARM
❑
9.
❑
NON
NO
❑
OUI
YES
❑
NON
NO
❑
❑
NON
NO
NON
NO
❑
15.
PRÉVOYEZ-VOUS FAIRE STÉRILISER CET ANIMAL?
ARE YOU PLANNING ON HAVING THIS ANIMAL SPAYED /
NEUTERED?
OUI
YES
❑
NON
NO
❑
16.
OÙ PRÉVOYEZ-VOUS GARDER VOTRE CHIEN?
WHERE WILL YOU BE KEEPING THIS DOG?
LIBRE DANS UNE COUR CLÔTURÉE
FREE IN A FENCED YARD
❑
ENCLOS
IN A CAGE
NON
NO
NON
NO
❑
AVEZ-VOUS DÉJÀ ADOPTÉ UN OU PLUSIEURS ANIMAUX À NOTRE
OUI
REFUGE?
YES
HAVE YOU EVER ADOPTED ONE OR MORE ANIMALS FROM OUR
SHELTER?
❑
NON
NO
❑
10.
COMBIEN D’ANIMAUX AVEZ-VOUS EUS DURANT LES CINQ
DERNIÈRES ANNÉES?
HOW MANY ANIMALS HAVE YOU HAD OVER THE PAST FIVE YEARS?
11.
Y A-T-IL QUELQU’UN À LA MAISON DURANT LA JOURNÉE?
IS THERE SOMEONE AT HOME DURING THE DAY?
12.
SI VOUS AVEZ DES ANIMAUX À LA MAISON, REMPLIR CECI / IF YOU HAVE ANIMALS AT
DATE
HOME, PLEASE FILL OUT:
STÉRILISÉ / STERILIZED
❑
NON
NO
❑
DU DERNIER VACCIN
OF LAST VACCINATION
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
ATTACHÉ
TIED UP
DANS UNE PIÈCE
IN A ROOM
LIBRE
FREE
EN CAGE
IN A CAGE
SOUS-SOL
IN A BASEMENT
GARAGE
IN THE GARAGE
❑
OUI
YES
À L’INTÉRIEUR
INSIDE
❑
❑
❑
❑
❑
❑
OUI
YES
❑
PROTECTION
❑
SUR LE BALCON
ON THE BALCONY
❑
❑
❑
OUI
YES
QUEL ÂGE?
WHAT AGE?
EST-CE VOTRE PREMIÈRE VISITE À NOTRE REFUGE?
IS THIS YOUR FIRST VISIT TO THE SHELTER?
AUTRE
OTHER
AUTRE RAISON
OTHER REASON
ATTACHÉ
TIED UP
Y A-T-IL QUELQU’UN QUI SOUFFRE D’ALLERGIE OU D’ASTHME AU OUI
FOYER?
YES
DOES ANYONE IN THE FAMILY HAVE ALLERGIES OR ASTHMA?
CHAT
CAT
CHASSE
HUNTING
❑
❑
À L’EXTÉRIEUR
OUTSIDE
Y A-T-IL DES ENFANTS DE MOINS DE 18 ANS À LA MAISON?
OUI
ARE THERE ANY CHILDREN LESS THAN 18 YEARS OF AGE LIVING YES
IN THE HOME?
ÄGE / AGE
NON
NO
EST-CE QUE TOUTES LES PERSONNES QUI DEMEURENT AVEC
VOUS SONT AU COURANT DE L’ADOPTION DE CE CHIEN?
ARE ALL THE PEOPLE LIVING WITH YOU AWARE OF THIS
ADOPTION?
COMBIEN DE PERSONNES HABITENT AVEC VOUS?
HOW MANY PEOPLE LIVE WITH YOU?
NOMBRE / NUMBER
❑
14.
❑
DEPUIS COMBIEN DE TEMPS DEMEUREZ-VOUS À CETTE ADRESSE?
HOW LONG HAVE YOU LIVED AT YOUR PRESENT ADDRESS?
CHIEN
DOG
OUI
YES
UN AUTRE ANIMAL, LEQUEL?
COMPANION FOR ANOTHER ANIMAL, WHICH?
ACCOUPLEMENT
BREEDING PURPOSES
SI OUI, LESQUELLES?
IF YES, WHAT KIND OF ALLERGIES?
8.
ADOPTEZ-VOUS CE CHIEN POUR VOUS-MÊME?
ARE YOU ADOPTING THIS DOG FOR YOURSELF?
❑
SI VOUS ÊTES LOCATAIRE, LES ANIMAUX DOMESTIQUES SONTILS PERMIS DANS VOTRE BAIL?
IF YOU ARE RENTING, ARE DOMESTIC PETS PERMITTED IN THE
LEASE?
SI OUI, COMBIEN?
IF YES, HOW MANY?
7.
13.
GARDIEN D’IMMEUBLE
GUARD DOG
AVEZ-VOUS ACCÈS À UNE COUR CLÔTURÉE? OUI
YES
DO YOU HAVE ACCESS TO A FENCED YARD?
3.
❑
QUELQU’UN D’AUTRE - QUI?
IF NOT, FOR WHOM?
APPARTEMENT (QUEL ÉTAGE)
APARTMENT (WHAT FLOOR)
❑
CHOIX DE L’ANIMAL / CHOICE OF ANIMAL
17.
COMBIEN D’HEURES SERA-T-IL SEUL?
HOW MANY HOURS WILL THE DOG BE ALONE?
18.
OÙ VOTRE CHIEN DORMIRA-T-IL LA NUIT?
WHERE WILL YOUR DOG SLEEP AT NIGHT?
EXTÉRIEUR
OUTSIDE
PIÈCE
ROOM
❑
MAISON
HOUSE
❑
❑
CAGE
❑
GARAGE
19.
QUEL TYPE DE NOURRITURE COMPTEZ-VOUS DONNER À VOTRE CHIEN?
WHAT WILL YOU BE FEEDING YOUR DOG?
20.
COMPTEZ-VOUS FAIRE DRESSER VOTRE ANIMAL?
WILL YOU BE TRAINING YOUR DOG?
SI OUI, POUR:
IF YES, FOR:
21.
NON
NO
L’ATTAQUE
ATTACK DOG
❑
❑
❑
AVEC DES LIVRES
WRITTEN INSTUCTIONS
❑
ÉCOLE DE DRESSAGE
OBEDIENCE SCHOOL
❑
PROMENADE EN LAISSE
WALK ON A LEASH
❑
❑
OÙ L’ANIMAL FERA-T-IL SON EXERCICE?
HOW WILL YOUR DOG BE EXERCISED?
PARC
PARK
NOM DE VOTRE VÉTÉRINAIRE:
NAME OF YOUR VETERINARIAN:
LA GARDE
GUARD DOG
❑
❑
DE QUELLE MANIÈRE COMPTEZ-VOUS FAIRE DRESSER VOTRE ANIMAL?
HOW WILL YOUR DOG BE TRAINED?
MOI-MÊME
BY YOU
22.
OBÉISSANCE
OBEDIENCE
OUI
YES
❑
❑
COUR CLÔTURÉE
FENCED YARD
❑
AUTRE
OTHER
❑
QU’EST-CE QUI VOUS A DÉCIDÉ À VENIR ADOPTER UN ANIMAL À LA SPCA?
WHAT MADE YOU DECIDE TO COME TO THE SPCA TO ADOPT AN ANIMAL?
RÉSERVÉ AU PERSONNEL / FOR PERSONNEL USE ONLY
N° DE MÉDAILLON
TAG NUMBER
N° DE FORMULAIRE
DOSSIER NUMBER
ÂGE
AGE
NOM
NAME
DESCRIPTION
SECTION CONSULTANT / CONSULTANT’S USE ONLY
EN FONCTION DE VOS RÉPONSES ET DE CERTAINES POLITIQUES GLOBALES, LA SPCA SE RÉSERVE LE DROIT D’IMPOSER CERTAINES CONDITIONS ET DE REFUSER TOUTE
DEMANDE D’ADOPTION.
FURTHER TO THE RESPONSES YOU HAVE GIVEN ON THIS QUESTIONNAIRE, AND IN ACCORDANCE WITH ESTABLISHED POLICIES, THE SPCA RESERVES THE RIGHT TO
IMPOSE CERTAIN CONDITIONS OR TO REFUSE THE ADOPTION.
NOM DU CONSULTANT:
NAME OF CONSULTANT:
COMMENTAIRES:
COMMENTS:
CODE: 1
2 3 4
5
ADOPTION ACCEPTÉE:
ADOPTION ACCEPTED:
OUI
YES
❑
NON
NO
❑
CONSEILS À L’ADOPTION - CONSULTANT’S RECOMMENDATIONS
SUIVIS D’ADOPTION - POST-ADOPTION FOLLOW-UP
1.
DATE
RAISON DE L’APPEL
REASON FOR CALL
RECOMMANDATION
RECOMMENDATION
RAISON DE L’APPEL
REASON FOR CALL
RECOMMANDATION
RECOMMENDATION
RAISON DE L’APPEL
REASON FOR CALL
RECOMMANDATION
RECOMMENDATION
PERSONNE RESPONSABLE - PERSON RESPONSIBLE
2.
DATE
PERSONNE RESPONSABLE - PERSON RESPONSIBLE
3.
DATE
PERSONNE RESPONSABLE - PERSON RESPONSIBLE