Demande de controle de branchement

DEMANDE DE CONTROLE DE
BRANCHEMENT ET DE
DEVERSEMENT DES EAUX USEES ET
PLUVIALES AUX RESEAUX
D'ASSAINISSEMENT
DEPARTEMENTAUX
Réf. : DSEA-SPUQC-ENR-036
Rév. : 001
Créé le : 10/07/2012
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Toutes les rubriques doivent être renseignées et complétées en majuscule (Toute demande incomplète ne sera pas traitée)
Le règlement de l’assainissement départemental est consultable sur WWW.CG94.fr
Je soussigné(e) :
Agissant en qualité de :
Nom : ..................................................................................
Prénom : .........................................
Téléphone :
Portable :
Fax :
 Propriétaire :
 Notaire
 Syndicat de copropriété
Adresse mail du propriétaire : .............................................................................................................
 Autre (préciser obligatoirement) ...............................................................................................................
Demeurant :
Motif de la demande :
N° :
Rue :
Code Postal :
Commune :
 Vente
Prévue le : ...........................................................................
Nom et adresse mail du notaire : ...............................................................................................
 Rénovation
 Autre (préciser obligatoirement) .................................................
Propriétaire (s’il est autre que le demandeur) : Nom : ..............................................
Prénom : ...................................................
Adresse actuelle : ....................................................................................................................................................................................
Adresse mail : ..........................................................................................................................................................................................
Adresse après la vente de la propriété . ..................................................................................................................................................
Sollicite la Direction des Services de l'Environnement et de l'Assainissement (DSEA) pour le contrôle de branchement et de
déversement des E.P. et des E.U. aux réseaux d'assainissement départementaux, pour la (ma) propriété, sise :
N° :
Rue :
Appartement et/ou Etage :
Code Postal :
Commune :
 Maison individuelle :
 Habitat collectif
 Construction postérieure à 1960
Existe t’il une servitude d’assainissement ?
 OUI
Type d’habitation :
Nombre d’appartements à contrôler :
 OUI
 NON
 NON
(Si oui, préciser : Avec quelle propriété) : ..................................................................................................................................................................
Autres informations qu’il vous semble utile de nous communiquer : ................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
Personne présente sur les lieux lors de l’enquête pour permettre l’accès à la construction (mentions obligatoires):
 Demandeur
 Autre : Nom – Prénom : ....................................................................................................................................................
Adresse :............................................................................................................................................................................................
N° de téléphone : ..............................................................................................................................................................................
IMPERATIF
: LE COMPTEUR D’EAU DEVRA ETRE OUVERT POUR POUVOIR REALISER LE CONTROLE
Le demandeur suscité atteste et certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus
Fait à :
Le :
Signature
La demande de contrôle sera instruite à réception de ce formulaire dûment complété et renvoyé
Par courrier : DSEA/SPUQC – Immeuble Thalès – 25 rue Olof Palme – 94000 CRETEIL / Par courriel : [email protected]
Date d’application : 10/07/2012