Fomulaire de demande de contrôle en format PDF

Formulaire_ANC_demande diagnostic immobilier.doc
DEMANDE DE DIAGNOSTIC DES SYSTEMES D’ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
DANS LE CADRE D’UNE CESSION IMMOBILIERE
Afin de permettre l’intervention du Service Public d’Assainissement Non Collectif, je vous prie de bien
vouloir compléter la présente demande et nous la retourner à la Communauté des Communes entre Cure
et Yonne. Nous ne pourrons pas intervenir sans cette demande.
La présence du demandeur le jour de la visite est indispensable.
1-DEMANDEUR
Nom, Prénom du demandeur ou raison sociale
Adresse actuelle :
Téléphone :
En qualité de :
 Propriétaire
 Autre, préciser :
Adresse de l’intervention (si différente) :
N°Parcelle :
N°Section :
Nom, Prénom du propriétaire ou raison sociale :
Adresse actuelle :
Téléphone :
2-HABITATION
Date de construction :
Type d’Habitation :
 Principale
Nombre de chambres :
Existence d’un puits sur la parcelle :
Existence d’un puits sur un terrain mitoyen :
Pièce à joindre : Extrait de plan cadastral
Date de réalisation de l’assainissement :
 Secondaire
Superficie totale de la parcelle :
 Oui  Non
 Oui  Non
3-REDEVANCE
La présente demande donnera lieu à une facturation de redevance d’un montant 100.00 € TTC, adressée au
demandeur. Le règlement s’effectue au Trésor Public de Vermenton.
4-ENGAGEMENT
Le demandeur certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus. Le demandeur s’engage à rendre
accessible l’ensemble des dispositifs d’assainissement le jour de la visite.
Le demandeur s’engage à prendre connaissance du règlement du service d’assainissement non collectif sur
internet à l’adresse suivante : www.cure-yonne.fr ou par simple demande auprès du SPANC de la
Communauté des Communes Entre Cure et Yonne.
Fait à
Signature
Communauté des Communes Entre Cure et Yonne - 25 rue du Général de Gaulle - 89270 VERMENTON
Tel : 03 86 81 66 56 - Fax : 03.86.81.67.54
messagerie: [email protected] - site: www.cure-yonne.fr