dossier de candidature « bourse au permis de
Transcription
dossier de candidature « bourse au permis de
DOSSIER DE CANDIDATURE « BOURSE AU PERMIS DE CONDUIRE » Photo Bénéficiaire Nom :………………………………………………………Epouse :………………..…………………………. Prénom : ……………………..…………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….. Courriel : …………………………………………………@................…………………………….………. Téléphone: …………..………………………… portable : ……………………………………………….. Date et lieu de Naissance : …………………………………………………………………………………. Situation familiale Célibataire Marié ou PACS Concubinage Situation Sociale 1. Condition de logement Autonome Chez les parents En foyer Autres : ………………………………………………………………………………………… 2. Ressources Familiales : Personnelles : Conjoint : Autres : 3. Situation scolaire Lycéen : Etudiant : Niveau d’études : …………………………………………………………………………… 4. Situation professionnelle Salarié depuis :…………….. Quel type d’emploi : ……….……………………… Demandeur d’emploi Apprentissage Formation professionnelle Sans emploi Motif de la demande Expliquez de façon précise votre motivation et les raisons pour lesquelles vous avez besoin d’obtenir le permis de conduire. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Contrepartie (Action d’intérêt collectif) Nom de la structure d’accueil, contenu de la contrepartie, calendrier… …………………………………………………………………………………………...…………………………… …………………………………………………………...…………………………………………………………… ……………………...………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Informations complémentaires Temps restant disponible pour la contrepartie et les leçons en auto-école et informations jugées utiles au jury ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ...................................................................................................................……… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Docum ents à joindre obligatoirem ent • Les photocopies des pièces suivantes : Avis d’imposition du candidat ou de ses parents Les 3 derniers justificatifs de toutes ressources (si le demandeur en perçoit) Copie carte d’identité Dernière quittance et/ou certificat d’hébergement (si la quittance n’est pas au nom du demandeur) • Une photo d’identité récente Cadre réservé à l’administration Date de dépôt du dossier : ……………………………………… Dépôt du dossier : Mairie de Blagnac -Direction Jeunesse et Animations Service Jeunesse - Maison des Jeunes 10, chemin de Bélisaire - 31700 Blagnac Candidature individuelle (sans l’aide d’une structure) Oui Non (encadrer la réponse appropriée) Ou Structure d’aide au montage du dossier Nom : ……………………………………………………………………………………...…… Avis de la structure : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. Le demandeur* Le représentant de la structure* *Les signataires reconnaissent avoir pris connaissance de l’ensemble des obligations liées à la candidature pour obtenir une « Bourse au Permis de conduire ».