Eau—Assainissement Assainissement

DEMANDE D’ABONNEMENT
Eau—
Eau
—Assainissement
LE DEMANDEUR, Titulaire de l’abonnement
NOM: …………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom: …………………………………………………………………………………………………………………………
Assieu
Bellegarde Poussieu
Bougé-Chambalud
Châlon
Cour et Buis
Jarcieu
La Chapelle de Surieu
Moissieu sur Dolon
Monsteroux Milieu
Montseveroux
Pact
Pisieu
Pommier de Beaurepaire
Primarette
Revel-Tourdan
Saint Julien de
l’Herms
Saint Romain de Surieu
Sonnay
Vernioz
Ville sous Anjou
Adresse du lieu de l’abonnement:
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal: …………………………….
Commune:……………………………………………………………
Adresse de facturation (si différent): ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal:…………………………….
Commune:……………………………………………………………
Tél:…………………………………………………… Mail:…………………………………………………………………..
Le demandeur, en qualité de:
sollicite:
Propriétaire
Locataire,
Un abonnement au Service de l’Eau
Un abonnement au Service de l’Assainissement Collectif
Je ne sais pas, si le logement dépend de l’assainissement collectif
à partir du** ……../………/……………
Le demandeur, s’engage en retour à se conformer en tous points aux conditions techniques et financières du
règlement en vigueur du ou des services concernés qui vous seront adressés par retour de courrier.
** pour le propriétaire, date de signature d’achat du bien immobilier; pour le locataire, date de signature du bail.
LE PROPRIETAIRE (Si différent du demandeur)
NOM: …………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom: …………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse du lieu de l’abonnement:
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal: …………………………….
Commune:……………………………………………………………
Tél:……………………………………………………
L’ANCIEN ABONNE,
NOM:
Prénom:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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RELEVE DU COMPTEUR
Effectuée le ……………………………………………………………………………………………………………………..
Par:
Lui-même
Un agent du SIE Dolon Varèze
Index relevé: __ - __ - __ - __ - __
Fait à ……………………………………………………..
Le…………………………………………………………..
Signature du demandeur
Partie réservée à l’administration
N° Rang
N° Compteur
__ - __ - __ - __ - __
__ - __ - __ - __ - __
Le: ………/ ………/ …...……
Le: ………/ ………/ …...……
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
Syndicat Intercommunal des Eaux Dolon Varèze
Maison de l’Eau—2501, Route de Champier — 38270 MOISSIEU SUR DOLON
Tél: 04 74 79 50 12—Fax: 04 74 79 50 16 Mail: [email protected]
12/2010
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