Demande d`étude de sol

DEMANDE D’ETUDE DE SOL ET DE DETERMINATION DE FILIERE
D’ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
Je soussigné(e),
Nom : ……………………………………………..……………. Prénom : …………………………………………………………………..
Adresse complète : …………………………………………………………………………………………………………………………...
Code Postal : ………………………………………………… Commune : ………………………………………………………………
Tél. : …..……………………………..…………….. (Domicile) ………………………………..………………….. (Portable)
Mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
■ Demande au bureau d’étude mandaté par le SIEAM de réaliser une étude de sol sur le
terrain situé : …………………………………………………………………………………………………………………. sur la
commune de ……………………………………….. Références cadastrales : ………………………n°………………………)
propriété de Mr ou Mme……………………………………………………………………………………………………………………..
et de préconiser la (ou les) filière(s) d’assainissement non collectif à mettre en place,
■ M’engage à payer le prix de l’intervention du SIEAM et du bureau d’étude à réception de
la facture,
Tarifs : - pour une installation neuve : 282€ HT*
- pour la réhabilitation d’une installation existante : 302€ HT*
Entourer le tarif applicable
*tarifs valables pour l’année 2014, TVA à 10%
■ Autorise les agents du SIEAM et du bureau d’étude à pénétrer sur mon terrain pour y
effectuer les investigations nécessaires.
Fait à
, le
Signature du demandeur :
Signature du propriétaire (si différent du demandeur) :
Pièces à joindre impérativement au dossier :
 Un plan de situation à l’échelle 1/25 000
 Un plan de masse (à l’échelle maximale de 1/ 500) précisant : les limites de propriété, la
position de la construction et des immeubles voisins, les voies de circulation,
l’emplacement des puits/forage, sources, ruisseaux, fossés, la position des arbres, la
position souhaitée de l’assainissement non collectif
 Un plan coté de l’intérieur de la construction
RENSEIGNEMENTS
DEMANDEUR
Nom : ……………………………………………..……………. Prénom : …………………………………………………………………..
Adresse complète : …………………………………………………………………………………………………………………………...
Code Postal : ………………………………………………… Commune : ………………………………………………………………
Tél. : …..……………………………..…………….. (Domicile) ………………………………..………………….. (Portable)
Mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demande réalisée dans le cadre d’un dépôt de permis de construire : Oui 
Non 
LE PROJET
DESCRIPTION DU TERRAIN
Nom, Prénom du propriétaire (si différent du demandeur): ………………………………………………………………
Adresse du projet: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………………….….…………… Commune : …………………..………………….……………………...…
Références cadastrales : Section : ………………….…… n°………………………………………
Superficie : ………………………….m2
Pente (en %): ………………………………….
Présence d’un forage/puits destiné à la consommation humaine sur la parcelle :
Oui 
Non  (si oui l’implanter sur le plan de masse)
Présence d’un forage/puits destiné à la consommation humaine sur les parcelles voisines :
Oui 
Non  Je ne sais pas  (si oui les implanter sur le plan de masse)
CARACTERISTIQUES DES LOCAUX
Type de bâtiment : Neuf 
Existant 
Type d’habitation : Résidence principale 
Résidence secondaire 
Caractéristiques :
 Maison d’habitation individuelle
Nombre de pièces principales : ………..
Nombre d’usagers :.………
 Bâtiment comportant plusieurs logements
Nombre de logements :………
Nombre de pièces principales :.………
Nombre d’usagers :.………
 Autre type de bâtiment
Nature :………………………………..
Potentiel :.……………………………..
Nombre d’usagers :.…………………...