Demande pour la réalisation d`un diagnostic du dispositif

Demande pour la réalisation d’un diagnostic du dispositif
d’assainissement non collectif dans le cadre d’une vente
immobilière
Demandeur :
Propriétaire
Notaire
Agence immobilière
Adresse exacte de l’immeuble à vendre : ………………………………………………………………………………………………………………………………
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Code postal : ………………………………………………………
Commune : ………………………………………………………………………………………………………
Section et numéro cadastral de la parcelle : ………………………………………………………………………………………………
Propriétaire de l’immeuble
Nom et prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Raison Sociale :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. fixe : …./…../…./…../…./…../…./…../…./…../
Mobile : …./…../…./…../…./…../…./…../…./…../
Adresse (si différente de l’adresse de l’immeuble) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal :…………………………………………… Commune :…………………………………………………………………………………………
Occupant de l’immeuble (si différent du propriétaire) :
Nom et prénom : …………………………………………………………………
Tél. fixe : …./…../…./…../…./…../…./…../…./…../
Mobile : …./…../…./…../…./…../…./…../…./…../
Personne à contacter pour le contrôle :
Propriétaire
Notaire
Agence immobilière
Notaire chargé de la vente
Agence immobilière chargée de la vente
Nom du notaire : ………………………………………………………………….
Adresse de l’étude : ………………………………………………………………
Code postal : ………………………………………………………………………..
Commune :…………………………………………………………………………..
Tél. fixe : …./…../…./…../…./…../…./…../…./…../
Fax : …./…../…./…../…./…../…./…../…./…../
Mail :…………………………………………………………………………………...
Nom de l’agence : ……………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………….
Code postal : ……………………………………………………………
Commune :………………………………………………………………
Tél. fixe : …./…../…./…../…./…../…./…../…./…../
Fax : …./…../…./…../…./…../…./…../…./…../
Mail :…………………………………………………………………
Le propriétaire s’engage à être présent le jour du contrôle ou à être représenté par une personne dûment habilitée.
Un agent de l’entreprise SCE ou GINGER GEODE (entreprises chargées de réaliser ce diagnostic) vous contactera afin de prendre RDV
pour ce contrôle. Tous les documents nécessaires et réclamés par le service de contrôle seront fournis par le propriétaire.
La redevance fixée par délibération du Comité Syndical en date du 22 décembre 2010, au titre du contrôle diagnostic des installations
d’assainissement non collectif existantes est de 67 € HT.
Je souhaite en tant que notaire, prendre en charge la redevance du contrôle du dispositif d’assainissement non collectif :
OUI
NON
Signature et cachet du notaire :
A défaut, la redevance sera facturée au propriétaire de l’habitation.
Le propriétaire reconnait avoir pris connaissance des tarifs appliqués par le SPANC, au titre des redevances de contrôles :
Date :
Signature du propriétaire :
Cette présente demande complétée et signée est à déposer au SIAEAG (route de Blanchard, Labrousse, 97190 le Gosier) ou à envoyer par fax
(au 05 90 21 18 39) accompagnée des documents suivants :
 Un plan d’accès permettant de localiser l’habitation concernée par rapport au bourg de la commune
 Un plan de situation cadastral permettant de localiser la parcelle, le n° et la section