Bulletin d`adhésion FC Santé

Bulletin d’adhésion FC Santé
Volet 1 à retourner à France Mutuelle • Volet 2 à conserver par le spécialiste de l’Assurance Santé • Volet 3 à conserver par l’assuré(e)
Merci de remplir ce bulletin en lettres majuscules.
Code spécialiste de l’Assurance Santé
I
ADHÉRENT(E) :
❑ Madame
Nom : I
❑ Mademoiselle
I
I
I
Nom de jeune fille :
I
I
I
I
❑ Monsieur
I
I
I
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Prénoms : I
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Adresse :
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Commune : I
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Code postal : I
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Téléphone portable : I
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Téléphone fixe :
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Adresse E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le :
I
I
I / I
I
Numéro de Sécurité Sociale : I
❑ Célibataire
I / I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
❑ Concubin(e)
I
I
❑ PACS
I
I
I
I
I
❑ Marié(e)
I
I
I
I
❑ Veuf(ve)
❑ Séparé(e)
❑ Divorcé(e)
RÉGIME DE SÉCURITÉ SOCIALE / PROFESSION :
❑
❑
❑
❑
Salarié(e)
Profession libérale
Artisan/commerçant(e)
Autre
GARANTIE CHOISIE :
■ FORMULE 1
Nom
■ FORMULE 2
■ FORMULE 3
Prénom
Adhérent(e)
Rappel : le changement de garantie est possible après 12 mois
d’adhésion et uniquement au 31 décembre. Voir modalités auprès
de votre conseiller.
Date de
naissance
N° de Sécurité Sociale
Total
mensuel
Cotisation à verser pour 1 mois :
............€
ac ac abbc
Conjoint(e)
ac ac abbc
❏M
ac ac abbc ❏ F
❏M
ac ac abbc ❏ F
❏M
ac ac abbc ❏ F
❏M
ac ac abbc ❏ F
Enfant(s)
Vous adhérez pour un effet au 1er du mois suivant :
Je désire souscrire à la garantie à compter du 01/ ....... / .......
Règlement de la première cotisation : ❏ Prélèvement ❏ Chèque
Volet 1 - À retourner à France Mutuelle
Droit d’adhésion unique :
8,00 €
Cotisation fédérale annuelle :
6,48 €
Total à verser à l’adhésion :
............€
Cadre réservé à la mutuelle
N° d’adhérent(e)
: .......................................................................................................
Code mouvement : .......................................................................................................
Date de réception : .......................................................................................................
Date d’adhésion
PRÉLÈVEMENTS :
Après votre premier règlement, les suivants seront prélevés sur votre compte bancaire ou postal
à la date que vous choisissez : ❑ 5 ❑ 10 ❑ 13 ❑ 15
I
: .......................................................................................................
DÉCLARATIONS DE L’ADHÉRENT(E):
Je déclare être en possession du Règlement Mutualiste, du Règlement Intérieur, des Statuts, figurant au verso du présent document
et de la fiche d’information spécifique au contrat souscrit ci-joint et adhérer après avoir disposé d’un délai de réflexion conforme à
l’article L221-4 du Code de la Mutualité.
Je déclare sur l’honneur ne bénéficier d’aucune couverture à titre individuel auprès d’un autre assureur santé. En cas contraire,
aucune prestation ne pourra être versée par Groupe France Mutuelle.
❑ J’atteste qu’aucun membre de mon foyer n’est déjà inscrit à France Mutuelle.
❑ Je refuse la transmission automatique par informatique des décomptes de soins.
❑ J’autorise France Mutuelle à m’envoyer un SMS m’avertissant de chacun de mes remboursements.
Loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés : les informations nominatives vous concernant, ainsi que celles de vos ayants-droit, font l’objet d’un traitement
informatisé. Vous pouvez en obtenir modification et éventuellement suppression (loi du 06/01/78) auprès de France Mutuelle, 9 boulevard Jules Ferry 75551 Paris 11ème.
Vous pouvez également vous opposer à la télétransmission directe des décomptes.
Si vous êtes artisan, commerçant(e) ou en profession libérale : cochez la case.
❑ Je désire adhérer à l’association APERI pour bénéficier des avantages de la loi Madelin n°94-126 du 11/02/1994.
Date et signature
précédées de la mention “Lu et approuvé” :
PIÈCES À JOINDRE AU BULLETIN D’ADHÉSION :
• Le volet 1 de la présente demande d’adhésion, rempli et signé (le volet 3 est conservé par l’adhérent(e)).
• Le chèque du premier règlement si vous n’avez pas opté pour un premier prélèvement.
• Un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal ou Caisse d’Epargne utile au prélèvement des cotisations et au versement des prestations.
• Une photocopie de votre pièce d’identité (Carte nationale d’identité, Passeport ou carte de séjour).
• Une photocopie de l’attestation de votre carte Vitale.
• Une photocopie d’un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (par exemple : quittance de loyer, d’eau, d’électricité, d’assurance
ou de gaz).
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT :
J’autorise l’Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le
créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à
l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
N° national émetteur
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
Nom......................................................................................................................................................................................................................................
265 705
N° de rue....................................................................................................................... Code Postal...........................................................................
Ville ...........................................................................................................................
Référence..............................................................................
NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
Nom.................................................................................................................................
Prénoms.........................................................................................................................
N° de rue.......................................................................................................................
Code Postal................................Ville.........................................................................
DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER
Codes
Établissement
Guichet
N° de compte
Clé
RIB
bzzzebbbbebbbbbbbbbbeb
signature OBLIGATOIRE du débiteur
À ........................................
Le ..........................