Pour que votre dossier soit complet, veuillez joindre une photo d

.fr
Nom
Coller
votre photo
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Prénom
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Adresse : N°
_____________________
Rue
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Code postal abbbc Ville
���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Téléphone abbbbbbbbc
Représentant légal (pour les mineurs)
Portable abbbbbbbbc
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Point de montée (commune + nom de l’arrêt)
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Point de descente (commune + nom de l’arrêt)
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Type d’abonnement souhaité :
❑ transport quotidien_______________ 180 €/an
❑ 2 voyages (1 A/R) par semaine_________ 60 €/an
Date ac ac ac������������������������������������������� Signature
Pour que votre dossier soit complet, veuillez joindre une photo d’identité et le paiement.
hotelrepublique.com - 2016 - Photos : Shutterstock.
Date de naissance ac ac abbc