Demande de prélèvement Autorisation de prélèvement
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Demande de prélèvement Autorisation de prélèvement
N° d’adhérent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° Sécurité sociale I___I___.___I___.___I___.___I___.___.___I___.___.___I I___.___I Prénom ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Je demande le prélèvement de mes cotisations sur mon compte selon la formule ci-après : mensuelle trimestrielle semestrielle le 5 du mois le 10 du mois le 15 du mois Je souhaite que mes remboursements soient effectués sur le même compte que mes prélèvements. Je souhaite que mes remboursements soient effectués sur le compte suivant : Établissement Guichet N° de compte Clé I___.___.___.___.___I___.___.___.___.___I___.___.___.___.___.___.___.___.___.___.___I I___.___I IBAN BIC / SWIFT (International Bank Account Number) (Bank Identification Code) I__.__.__.__I__.__.__.__I__.__.__.__I__.__.__.__I__.__.__.__I__.__.__.__I__.__.__I I__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__I Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris.PARAGRAPHE imageurs - CG61 - 02/13 Demande de prélèvement Vous trouverez ci-après l’autorisation de prélèvement à adresser à mon établissement financier. La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu à Harmonie Mutuelle. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice des droits individuels d’accès et de rectification auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, en application des dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004. Ne pas détacher les 2 volets Autorisation de prélèvement N° NATIONAL ÉMETTEUR Titulaire du compte Nom et adresse du créancier Nom et prénom Harmonie Mutuelle - CG 61 3, rue Georges-Leclanché CS 97002 61009 Alençon Cedex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................. Code postal . . . . . . . . . . . . Ville ������������������������������������������������������������������������������������������ Nom et adresse postale de l’établissement teneur du compte à débiter Désignation du compte à débiter Établissement Guichet Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° de compte Clé I___.___.___.___.___I___.___.___.___.___I___.___.___.___.___.___.___.___.___.___.___I I___.___I IBAN (International Bank Account Number) BIC / SWIFT (Bank Identification Code) I__.__.__.__I__.__.__.__I__.__.__.__I__.__.__.__I__.__.__.__I__.__.__.__I__.__.__I I__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__I Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................. Code postal . . . . . . . . . . . . Ville ������������������������������������������������������������������������������������������ Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour Signature les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice des droits individuels d’accès et de rectification auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, en application des dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004. Très important : les deux parties de cette demande de prélèvement sont à compléter et à signer avant de nous être retournées, obligatoirement accompagnées d’un relevé d’identité bancaire (RIB), postale (RIP) ou de Caisse d’Épargne (RICE). Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris.PARAGRAPHE imageurs - CG61 - 02/13 609 143 J’autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par Harmonie Mutuelle. Il est bien entendu qu’en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec Harmonie Mutuelle. Vous n’avez pas à m’aviser de l’exécution ou de la non-exécution des opérations, hors de l’extrait de compte que vous m’adresserez.