docCytopathologie - Examen cytologique
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Plainte Transcription
Cytopathologie - Examen cytologique
Identification de l’hôpital ou du laboratoire A faxer Urgent Cytopathologie - Examen cytologique PATIENT ENVOI DES RÉSULTATS Votre référence Mme Mlle Laboratoire Patient M. Nom ................................................................................................ Prénom........................................................................................... Sexe F M Date de naissance J J M M A A A A Date de prélèvement J J M M A A A A FROTTIS Nombre de lames Ne renseigner qu’une case NATURE DU PRÉLÈVEMENT Vaginal Exocervical Endocervical Endométrial Date dernières règles DIU J J M M A A A A Jour du cycle J J Pilule ................................. Grossesse Semaine J J Ménopause Nbre d’exemplaire(s) Préciser l’adresse dans la zone facturation Médecin prescripteur Nbre d’exemplaire(s) Nom ................................................................................................ Adresse........................................................................................... ........................................................................................................ ........................................................................................................ Code postal Tél. Ville ................................................................................................. Autre médecin à informer FROTTIS GYNÉCOLOGIQUE CLASSIQUE FROTTIS EN MILIEU LIQUIDE TYPAGE HPV SI ASC-US TYPAGE HPV SYSTÉMATIQUE Nbre d’exemplaire(s) THS Hystérectomie Totale Sub-totale Vaccin HPV Renseignements particuliers .................................................. ................................................................................................... ................................................................................................... Nom ................................................................................................ Adresse........................................................................................... ........................................................................................................ ........................................................................................................ Code postal Tél. Ville ................................................................................................. FACTURATION Laboratoire Patient Adresse impérative Adresse patient .............................................................................. ........................................................................................................ ........................................................................................................ Code postal Tél. Ville ................................................................................................. Prise en charge (P.E.C.) Joindre systématiquement l’ordonnance Nature de l’exonération : ALD AT Maternité ................................... Joindre les copies des attestations Sécurité Sociale et mutuelle AUTRES ANALYSES EXAMEN CYTOLOGIQUE URINAIRE EXAMEN CYTOLOGIQUE (AUTRE) EXAMEN HISTOLOGIQUE NATURE DU PRÉLÈVEMENT ................................................................................................... ................................................................................................... Renseignements cliniques....................................................... N° Centre Département Ville............................................................................................. Nom de l’assuré ........................................................................ N° de S.S. ..........% Taux de P.E.C. 100 % 60 % 90 % Date de fin de droits S.S. : J J M M A A A A Mutuelle .................................................................................... ................................................................................................... Adresse ...................................................................................... .................................................................................................... Code postal Tél. Ville............................................................................................. ..........% Taux 25 % 30 % 35 % 40 % ................................................................................................... Date de fin de droits mutuelle : J J M M A A A A ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... B6 WEB (sinon remplir les cases ci-dessous) février 2012
