Bulletin d`adhésion
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Bulletin d`adhésion
BULLETIN Mutuelle Oréade – Mutuelle des Landes X NOUVELLE ADHESION Nom du groupe : AVENANT ETS DANIEL COUSSO Date d ‘effet : 01/10/2007 N ° Groupe : 2519 Garantie : 15-10 Titulaire du contrat ( Salarié(e) ) N° Adhérent : ………………… Nom - Prénom : …………………………………… Date de naissance : …………………... Adresse complète : …………………………………………………………………………… Code Postal : …………….. Ville : ……………………. …………………………………….. Téléphone : …………….. Portable : ……………… □ Célibataire □ Marié(e) Situation familiale Nombre d’enfants : ………….. Télétransmission : □ Oui ou □ Non □ Divorcé(e) □ Vie Maritale Bénéficiaires de la garantie N° adhérent Nom - Prénom Date de naissance Sexe Télétransmission Oui Non Conjoint(e)… Enfant Enfant Enfant Pièces à joindre : • Une photocopie d’attestation de Carte Vitale pour chaque bénéficiaire • Une autorisation de prélèvement dûment complétée et signée • Un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal pour le règlement des prestations Fait à ……………………, le ……………….. Visa de l’entreprise Signature de l’assuré(e) OREADE – MUTUELLE DES LANDES Service Collectif, 1 Allées Brouchet 40017 Mont de Marsan Cédex Tél : 05 58 05 80 54