année 2014/2015 - Lycée Professionnel Xavier Grall

LYCÉE PROFESSIONNEL
ANNÉE 2014/2015
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FICHE
DE PRÉ-INSCRIPTION
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Lycée d’Enseignement
Professionnel Privé Agricole
Etablissement sous contrat
avec le Ministère de l’Agriculture et
la Direction de l’Enseignement Catholiques
L’ÉLÈVE :
Nom :
Prénoms :
8, rue Lavergne
BP 531
22605 LOUDEAC CEDEX
Tél. : 02.96.28.03.43
Fax :02.96.28.65.53
[email protected]
DES ÉTUDES RÉUSSIES
P O U R U N AV ENIR AS S U R É
Sexe :
M
F
Date de Naissance :
Lieu de Naissance :
Dept :
Adresse :
Commune :
Code postal :
Dernier établissement scolaire fréquenté (Nom, adresse) :
Classe actuelle :
Classe envisagée :
Régime scolaire :
Demi-pensionnaire
Externe
RESPONSABLE LÉGAL :
Mr
Mme
Melle
Nom :
Prénoms :
Adresse :
Commune :
Code postal :
Tél. domicile :
Tél. portable :
Fait le
à
Signature