Extra Systole Auriculaire (ESA) Rythme sinus coronaire

Extra Systole Auriculaire (ESA)
Onde P survenant précocement, suivie généralement d’un QRS (avec allongement du PR éventuellement du fait de la conduction décrémentielle) dont la morphologie est généralement la même
que celle des QRS suivant une onde P sinusale. Ici le 2° complexe en AVR, VL, VF, et le 3° complexe en V1, V2, V3. Par ailleurs sur cet ECG, BBD et axe de QRS droit.
Rythme sinus coronaire
Les ondes P sont issues de la partie inférieure de l’oreillette droite (on suppose autour du sinus coronaire), ce dont témoigne l’axe verticale ascendant des ondes P (on calcule l’axe des ondes P
comme celui de QRS). Les QRS qui suivent ont une morphologie normale dans la mesure où la dépolarisation ventriculaire se fait par les voies de conduction normales.
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Fibrillation auriculaire
La dépolarisation de l’oreillette est complètement anarchique, si bien qu’il peut y avoir ou non des vecteurs irréguliers et anarchiques correspondant à la dépolarisation de certaines parties des
oreillettes (ondes F). Du fait de la désorganisation complète de la dépolarisation auriculaire, le nœud auriculo-ventriculaire est stimulé de façon anarchique, et la dépolarisation ventriculaire
survient de façon parfaitement imprévisible : la survenue des QRS est irrégulièrement irrégulière.
Lorsque la stimulation ventriculaire survient trop tôt après la stimulation précédente, les 2 branches du faisceau de His ne sont pas forcément sorties de la période réfractaire et l’on peut observer
un bloc de branche « fonctionnel » : par exemple si la branche droite n’est pas sortie de sa période réfractaire alors que la branche gauche est excitable, la dépolarisation ventriculaire se fera par la
branche gauche, ce qui donnera l’aspect d’un bloc de branche droit. Ce phénomène de bloc de branche fonctionnel peut s’observer pour toute diminution de l’espace RR.
Sur cet ECG ont peut aussi noter le sous décalage de ST en latéral, qui fait suspecter une ischémie myocardique.
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Flutter Auriculaire
Dans le flutter auriculaire, il existe un circuit de réentrée qui fait une boucle dans l’oreillette droite. La fréquence de stimulation ventriculaire est donc parfaitement stable et constante à 300 / min
La fréquence des impulsions qui arrivent au niveau du nœud auriculo-ventriculaire est également de 300/min et le nœud va faire le rôle de filtre pour ne laisser passer qu’une dépolarisation sur 2
(Fqce QRS 150/min) ou 1 sur 3 (Fqce QRS 100/min), ou ¼, 1/5… Il se peut également que la conduction se fasse en alternance tous les 3 cycles et tous les 4 cycles ou toute autre combinaison
(alors les QRS sont régulièrement irréguliers).
Sur cet ECG la conduction se fait ¼ et la fréquence ventriculaire est régulière.
Le circuit de réentrée et donc la séquence de dépolarisation des oreillettes est responsable de l’aspect « en toit d’usines » en D3 et VF.
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Tachycardie supra ventriculaire
On ne voit pas les ondes P qui ne sont pas à leur place habituelle. Cependant
• Les QRS sont fins ce qui indique que la dépolarisation ventriculaire se fait en suivant les voies de conduction normales et que la dépolarisation naît au-dessus de la bifurcation du faisceau de
His.
• Les QRS sont rapides (tachycardie) et parfaitement réguliers
Il peut donc s’agir
• D’une tachycardie atriale conduite 1/1, et les ondes de dépolarisation auriculaires ne sont pas visibles (car dans les QRS par exemple)
• D’une tachycardie par réentrée nodale (tachycardie de Bouveret) lors de laquelle la tachycardie naît dans le nœud auriculo ventriculaire. La dépolarisation du ventricule se fait selon
les voies normales et la dépolarisation de l’oreillette peut ne pas être visible
• D’une tachycardie hissienne, naissant au niveau du faisceau de His, ce qui ne se voit en pratique que chez les enfants (et rarement).
C’est le blocage de la conduction AV par la striadyne par exemple qui va permettre de faire le diagnostic.
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