Trucs et Astuces ECG

Session Urgences
Trucs et astuces ECG
Dr ALAUZE
Christophe
Pôle de l’urgence
SAMU 59 (Lille)°
Electrocardiographe de Cambridge en 1912
JLAR 2009
Enregistrement photographique en 1922
Avant toute chose...
• Raser les poils...
• Préparer la peau...
• Éviter les mouvements du patient...
• Interférences...
• Vérifier les câbles...
• Autres ??
4
JLAR 2009
Avant toute chose...
• Utiliser les bonnes électrodes !!
Graphe
Bruit
Bruit respiratoire
respiratoire
Mouvements
Mouvements
Ampl
Scope
Bruit
Bruit musculaire
musculaire
Variations Ondes
lentes
ST
Morphologie
Ondes
rapides
1
0,7
Electrodes diagnostiques
Electrodes de surveillance
Palettes def.
0
50Hz
0,05 Hz 0,5 Hz 1 Hz
20/35 Hz
F
75 Hz
120 Hz
150 Hz
5
Avant toute chose...
V1
V1
V2
V2
V3
V3
V3r
V3r
V4r
V4r
V4
V4 V5 V6
V6 V7 V8
V8
VE
VE
Recommandations
AHA 1945…
6
JLAR 2009
V9
V9
Interprétabilité ?
10
10 mm/mV
mm/mV
25
25 mm/sec
mm/sec
 Inversion d'électrodes V2 / V5...
7
Inversion d'é
d'électrodes pré
précordiales...
V1
V1
8
JLAR 2009
V6
V6
Aspect de l’
l’onde P selon la position des électrodes...
aVR
aVL
D1
D3
D2
aVF
9
Variations de l’l’onde P dans les dé
dérivations frontales
JLAR 2009
D1
D2
D3
avR
aVL aVF
Normal
+
+
+
-
+ +
Situs inversus
-
+
+
+
- +
Rythme
ectopique
+
-
-
+
+ -
Interpré
Interprétabilité
tabilité ?
10
10 mm/mV
mm/mV
25
25 mm/sec
mm/sec
 Inversion d'électrodes V2 / V6...
+ Inversion d'électrodes de membres
Position des électrodes standards...
standards
BD
BG
Peut-on améliorer la
mise en évidence
des ondes P ?
•
•
•
•
JD
12
JLAR 2009
JG
Position de LIAN
Position de Pescadore
Position CR1
Position CR2
Sinusal ? Pas sinusal ?
Dérivation de Lian
 Sinusal !
JLAR 2009
Enregistrer les onde P…..
Visibilité
Visibilité: Dé
Dérivations spé
spéciales et tracé
tracé long D2
(60 secondes) soit 1,5 m papier
Analyse
Diagnostic
• Polarité
Polarité:
Inversion électrodes et rythme ectopique
• Morphologie:
Origine mono focale ou multifocale
• Fré
Fréquence:
BSA et tachycardie atriale
• Nb onde P/QRS:
Sinusal, bloc AA-V, tachycardie V ou SV
• Position / QRS
Supra Vent, jonctionelle,
jonctionelle, pré
pré-excitation
• Absence:
BSA complet et RIVA
Intérêt des ondes P
• Bradycardies =
QRS < 60/mn
• Onde P = QRS:
– bradycardie sinusale ou BSA 2 (espace RR?)
• Onde P bloqué
bloquée :
– BAV 2 selon espace PR: Mobitz 1 ou 2 ?
• Espace PP diffé
différent de espace RR:
– dissociation AV = BAV 3
• Absence d’
d’onde P:
– BSA 3 ou RIVA
JLAR 2009
Ondes P visibles
• Tachycardies avec 100<QRS<160/mn
• Onde P = QRS:
– tachycardie sinusale ou atriale
• Onde P ré
rétrogrades = QRS:
– tachycardies nodales ? ou pré
pré-excitation ?
• Ondes P < QRS:
– tachycardie ventriculaire
Mécanismes des tachycardies nodales
Voie lente
Per refract courte
JLAR 2009
Voie rapide
Per refract longue
Slow-fast
PR long
90%
Fast-slow
PR court
2%
Mécanismes des faisceaux accessoires
Ganz LL: Supraventricular tachycardia NEJM 1995; 332. 162-73
Ondes P invisibles….
Tachycardies avec QRS > 160/mn
Tachycardie à QRS larges régulié
guliére
Supra ventriculaire avec BB
Tachycardie ventriculaire
Tachycardie à QRS larges irré
irrégulié
guliére
FA et pré
préexcitation (super(super-Wolf)
FA avec BB
JLAR 2009
Tachycardie régulié
guliére à QRS larges:
Diagnostic de TV ou TSV ?
TV ou TSV ?
JLAR 2009
Algorithme diagnostic de Brugada
On recherche successivement :
-absence de complexe QRS en pré
précordiale : si oui : TV
- si non : voir si intervalle RS > 100 msec dans une pré
précordiale : si
oui : TV
- si non : rechercher dissociation auriculoauriculo-ventriculaire : si oui : TV
- si non : critè
critères morphologiques de TV en V1V1-V2 si oui : TV
- si non : TSV
Crité
Critéres morphologiques
de BRUGADA
Se
V1
R
qR ou RSr’
Sp
VPP
VPN
60
84
78
69
20
98
95
60
41
94
87
63
29
10
10
60
100
89
96
17
100
100
R
Aspect de
retard
droit
V6
R/S < 1
S
QS ou R
1
Aspect de
retard
gauche
V1
1. R > 30 ms
2. R-nadir de S > 60 ms
3. Crochetage partie descendante de S
V6
JLAR 2009
3
Qs ou QS ou R
2
52
Aspect morphologiques de Brugada
Autres critè
critères en faveur
d'une tachycardie ventriculaire
Critè
Critères de concordance:
Le diagnostic de TV est probable si les complexes QRS dans les
dérivations pré
précordiales sont tous dirigé
dirigés vers le bas ou vers le haut.
Pré
Présence de complexes de fusion:
Sur le tracé
tracé en tachycardie à complexes larges, on observe des
complexes QRS "anormaux", hybrides fusionnant un complexe QRS fin
fin
d'é
d'échappement et un complexe QRS large ventriculaire.
Pré
Présence de complexes de capture:
Un complexe QRS étroit "pré
"précoce" au sein d'une tachycardie à
complexes larges est fortement évocateur d'une tachycardie
ventriculaire.
JLAR 2009
Fusions et captures: mé
mécanismes…
canismes…
Foyer
ectopique
Par automatisme…
Par réentrée…
Autres critè
critères en faveur
d'une tachycardie ventriculaire
ESV de morphologie identique sur un tracé
tracé
pré
é
c
é
dent:
pr
La pré
présence sur un tracé
tracé anté
antérieur d'ESV de morphologie
identique aux complexes QRS larges sur le tracé
tracé actuel affirme le
diagnostic de TV.
Complexes QRS > 0.16 sec:
Un complexe QRS trè
très large est fortement en faveur d'une
tachycardie ventriculaire. Cependant, plus la tachycardie ventriculaire
ventriculaire
naî
naît prè
près du faisceau de His,
His, plus le complexe QRS est fin.
JLAR 2009
Algorithme diagnostique de Vereckei
1er crité
critére:
re:
Pré
Présence d’
d’une dissociation auriculoauriculo-ventriculaire = TV
2éme crité
critére si premier absent:
Pré
Présence d’
d’une onde R initiale en aVR = TV
3éme crité
critére si deuxié
deuxiéme absent:
Aspect ECG n’
n’evoque ni un bloc de branche ni un hemibloc = TV
4éme crité
troisiéme absent:
critére si troisié
Rapport des vitesses des 40 premié
premiéres (Vi) et 40 dernié
derniéres
millisecondes (Vt
(Vt)) du QRS mesuré
mesuré au niveau dé
dérivation la plus
biphasique
Si rapport Vi/Vt
Vi/Vt <1 = TV , sinon = TSV
Vereckei A,,Duray
A,,Duray G,Szenasi G et coll. Eur Heart J 2007;28:5892007;28:589-600
Exemple calcul de Vi/Vt
Vi/Vt
JLAR 2009
Comparaison Vereckei vs Brugada
Pour le diagnostic de TV :
– Sensibilité
Sensibilité 95,7% vs 88,2%
– VPN : 83,5% vs 65,3%
Pourcentage de diagnostics corrects pour chaque critè
critère de
l'algorithme simplifié
simplifié
Critè
Diagnostic correct
Critère
Les 4 critè
critères
(90,3 %)
Dissociation auriculoauriculo-ventriculaire
R initiale en avR
Aspect de bloc de branche ou d'h
d'hémibloc
Vi / Vt = 1
(100 %)
(97,8 %)
(93,2 %)
(82,2 %)
Contexte ischémique ?
• Clinique:
– ATCD angor, IDM et facteurs risque coronarien
– Notion d’
d’effort physique
– Douleur typique SCA
• ECG ré
récent disponible:
– Coronarite latente:
• segment ST
• onde T
– Recherche sé
séquelles né
nécrose:
• Onde Q de né
nécrose
• QRS fragmenté
fragmentés
JLAR 2009
Notion de QRS fragmentés
QRS fragmenté
= Séquelles de nécrose
- cicatrice myocardique
- aspects RSR' varié
variés sans bloc
de branche typique
- sensibilité
sensibilité QRSf > sensibilité
sensibilité Q
- spé
spécificité
cificité QRSf = spé
spécificité
cificité Q
Das et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease.
Circulation. 2006;113: 2495-2501.
QRS fragmenté
fragmentés en anté
antérieur = Idm ancien
JLAR 2009
QRS fragmenté
fragmentés en infé
inférieur = Idm ancien
Conclusions
• Pour l’l’urgentiste confronté
confronté à un trouble du rythme il est
possible de :
Assurer l’
l’interpré
interprétabilité
tabilité de l’l’ECG: mé
méthode irré
irréprochable…
prochable…
Optimiser l’l’enregistrement des ondes P
Connaitre les mé
mécanismes des tachycardies et des
bradycardies
• Distinguer une tachycardie nodale et syndrome de
pré
pré excitation
• Utiliser les algorithmes de Brugada et Vereckei en corré
corrélation
avec la clinique et ECG de ré
référence
• Rechercher les arguments d’
d’une cardiopathie isché
ischémique
méconnue
•
•
•
JLAR 2009