docFormulaire de cursus scolaire et universitaire 2011-2012
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Formulaire de cursus scolaire et universitaire 2011-2012
Université Saint Thomas d’Aquin ENSEIGNEMENT CATHOLIQUE – 06 BP 10212 Ouagadougou 06 –- +226 50 31 93 57/ 12 – [email protected] CURSUS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE ANNEE UNIVERSITAIRE 2011 / 2012 Nom : ……………………………………..Prénom(s) : ………………….…..…………..………….……………….….. (En majuscule) (Ecrire entièrement sans abréviation) Date de naissance : ..................................Lieu de naissance : …………………………… Nationalité : ……………… Genre : F M Situation matrimoniale : ……………………………………......... Numéro de Téléphone : Fixe :………………. Portable : ……………….…E-mail :……………..…………................. II. ETUDES II.1 PRIMAIRES Année Classe ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. Etablissement(s) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Diplôme …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… II.2 SECONDAIRES Année Classe ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. Etablissement(s) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Diplôme …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… Baccalauréat : Série :……………Année : ………………………..Mention :…………………Pays : ……….…………. II.3 SUPERIEURES Néant Année ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… ……./……… Niveau …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. Etablissement(s) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Diplôme …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… Autres explications si interruption du cursus ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Je certifie sur l’honneur vraies et complètes les déclarations faites à ………………… le …………………………… Signature
