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Demande de
subvention pour
classes vertes
ANNÉE SCOLAIRE 2016 • 2017
Dans la base départementale des Vieilles-Forges, dans le centre « Moraypré » de HAYBES, dans le
Parc Argonne Découverte d’OLIZY PRIMAT, au Domaine de VENDRESSE, dans les fermes pédagogiques
de BALAIVES-ET-BUTZ, ILLY, LIART et PAUVRES, au Home d’Accueil de LA CHAPELLE, à la Maison de la
Nature de BOULT AUX BOIS et au Musée de la Forêt à RENWEZ.
Dossier à retourner UN MOIS avant la sortie et IMPERATIVEMENT avant le 30 JUIN 2017
Monsieur Le Directeur
Madame La Directrice
Nom-Prénom :
Etablissement scolaire :
Adresse :
Tél. :
E-mail :
@
Numéro de compte de la coopérative scolaire :
Joindre impérativement un relevé d’identité bancaire ou postal
Lieu du séjour :
Dates du séjour :
Nombre d’élèves :
Nombre d’accompagnateurs :
Classe de :
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écrivant à Monsieur le Correspondant informatique et Libertés du Département, par courrier à : Hôtel du Département, 08011 CHARLEVILLE-MÉZIÈRES
Cedex ou par mail à : [email protected]
Version 1 • 15/10/2016
Plan de financement
DEPENSES
RECETTES
Détailler les principaux postes :
I. Etablissement
Budget de l’établissement
Budget de la Coopérative scolaire
II. Collectivités territoriales
Commune
Groupement de Communes
Conseil Départemental
Conseil Régional
III. Ministère de l’Education Nationale
IV. Contributions extérieures à l’établissement
(autres que collectivités territoriales et Education Nationale) :
TOTAL DES DEPENSES
0
TOTAL DES RECETTES
Descriptif précis du projet
Avis du Chef d’Etablissement
A
Le Chef d’Etablissement (Signature et cachet)
, le (jj/mm/aaaa) :
0