déclaration des personnes désirant enseigner, animer ou encadrer

PREFECTURE DU VAL DE MARNE
DIRECTION DEPARTEMENTALE
DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
12, rue Georges ÉNESCO
94025 CRÉTEIL cedex
Tél : 01.45.17.09.25
Fax : 01.45.17.09.26
Mel : [email protected]
DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT ENSEIGNER, ANIMER
OU ENCADRER UNE OU DES ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES,
OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE RÉMUNÉRATION
Application des articles L 212-11, R 212-85 et A 212-176 à 212-181 et article A 212-1, annexe II-1 du code du sport ;
A renouveler tous les 5 ans.
A faire parvenir à la Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports du département d’exercice ou du département principal d’exercice.
Dossier de première déclaration : (1)
‡
Dossier de renouvellement de déclaration : (1)
‡
Service
ayant
reçu
la
……..………………………………………………………………………...
précédente
déclaration :
1 - ÉTAT CIVIL
NOM patronymique :
NOM d’épouse :
Prénom :
sexe : F ‡
DATE DE NAISSANCE :
M ‡
LIEU DE NAISSANCE :
Pour les personnes nées à l’étranger :
NOM et Prénom du Père :
NOM de jeune fille et Prénom de la Mère :
NATIONALITE :
DOMICILE :
CODE POSTAL
:
COMMUNE
:
TELEPHONE :
MEL :
2 - QUALIFICATION
DIPLÔMES, TITRES A FINALITE PROFESSIONNELLE OU CERTIFICATS DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE :
DIPLÔME
:...................................................N° : ........................................................... Délivré le : .................................................
DIPLÔME : ...................................................N°
: ............................................................ Délivré le : .................................................
DIPLÔME : ...................................................N°
: ............................................................ Délivré le : .................................................
Autorisation d’exercice (préciser la discipline) N° : ………………………. Délivrée le : ....................................................................
En application de l’article L 212-7 du code du sport , les diplômes étrangers sont admis en équivalence par le Ministre chargé des
sports après avis d’une commission.
Pour les éducateurs en formation :
Diplôme Préparé
Date de début du stage
Etablissement de formation :
Etablissement de stage pratique (nom et adresse) :
Nom du tuteur de stage :
(1) cocher la case correspondante
Date de fin du stage
3 - ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES ENCADREES
Nature de l’activité :
… salarié (1)
… Travailleur indépendant (1)
préciser le nombre et la nature du ou des contrats de travail : …………………………………………………………………….
Temps partiel (1)
Temps plein (1) …
Activité occasionnelle ou saisonnière (1)
…
…
….
Préciser le nombre d’heures par an : ……………….….……..…..
Préciser le nombre d’heures par an : ………………………..…….
Nature des fonctions assurées (encadrement, animation, enseignement, initiation - préciser les disciplines) :
- Etablissement 1 :
- Etablissement 2 :
- Etablissement 3 :
Lieux d’exercice (établissements à domicile, installations, enceintes sportives, lieux de pratique des sports de nature, etc.) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Types d’établissements d’exercice (personne physique, personnes morales commerciales ou associatives) :
- Etablissement 1 :
- Etablissement 2 :
- Etablissement 3 :
Date du debut d’exercice :
- Etablissement 1 :
- Etablissement 2 :
- Etablissement 3 :
DECLARATION SUR L’HONNEUR
JE SOUSSIGNE(E), …………….……..…………….………………, EDUCATEUR(TRICE) SPORTIF(VE) EXERÇANT OU
SOUHAITANT EXERCER (2) LES FONCTIONS PREVUES A L’ARTICLE L.212-1, L.212-2 ET L.212-7 DU CODE DU SPORT,
DECLARE REMPLIR LES CONDITIONS FIXEES PAR CES DISPOSITIONS ET NE PAS AVOIR FAIT L’OBJET D’UNE
CONDAMNATION M’INTERDISANT L’EXERCICE DE CES FONCTIONS, EN APPLICATION DE L’ARTICLE L.212-9 DU
MEME CODE.
J’ATTESTE L’EXACTITUDE DES INFORMATIONS PORTEES DANS LA PRESENTE DECLARATION.
DATE ET SIGNATURE
(1)
(2)
cocher la case correspondante
rayer la mention inutile
NB : Toute personne procédant à cette déclaration fera l’objet par la DDJS d’une demande d’extrait de casier judiciaire
(bulletin n°2) auprès du service du casier judiciaire national, comme prévu à l’article A 212-180 du code du sport et
conformément au 3° de l’article 776 du code de Procédure Pénale.
la déclaration d’éducateur sportif donne lieu à la délivrance d’une carte professionnelle tous les 5 ans. Vous voudrez bien
retirer votre carte professionnelle, à l’invitation de la DDJS qui a reçu votre déclaration, muni de votre pièce d’identité et des
originaux des diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification professionnelle attestant de votre
qualification.
Une attestation de stagiaire sera délivrée aux personnes en formation.
Joindre :
- 1 photographie d’identité
- 1 photocopie d’une pièce d’identité (CNI ou Passeport) recto verso
- 1 photocopie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués ou, le cas échéant, de l’autorisation
d’exercice, ainsi que de l’attestation de révision en cours de validité pour les qualifications soumises à l’obligation de
recyclage (BEESAN, MNS et du BEES parachutisme)
- 1 certificat médical de non-contre-indication à la pratique et à l’encadrement des activités physiques ou
sportives datant de moins d’un an au jour du dépôt du dossier
Pour les personnes en formation :
- 1 copie de l’attestation justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique
- toute pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.)