FICHE D`INSCRIPTION Stages linguistiques pour étudiants français

FICHE D’INSCRIPTION
Stages linguistiques pour étudiants français apprenant le russe.
Année 2014
□M
□ Mme
Nom _____________________________ Prénom _______________________
Date de naissance ________________ Lieu de naissance_________________
Passeport № _____________ , délivré ____________, expirant____________
Adresse domicile_________________________________________________
Ville, Code postal _________________________________________________
Téléphone_______________________________________________________
Portable________________________________________________________
E-mail__________________________________________________________
Etablissement de stage en Russie :
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Etablissement d’études en France :
Adresse et téléphone de l’établissement_____________________________
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Année d’études_________________________________________________
Niveau de connaissance du russe (merci de cocher une seule case) :
□ faux-débutant □ moyen □ supérieur
Niveau de connaissance d’autre langue étrangère
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Avez-vous déjà bénéficié de ce programme en 2009-2013 ?
□ oui □ non
Fait à _________________ le_________________Signature_________________