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MC Ride For Fun
Président : Olivier Fauché
Siège social : 3, allée Lamartine, 47300 Villeneuve/Lot
Tél : 0645556354
E-mail : [email protected]
Demande d’engagement
Motocross Lucas Bike Park
9 et 10 juillet 2011
Savignac/Leyze (47)
Nom : …………………………….………
Prénom : …………………………..
Adresse : …………………………………
Code Postal : ……………… Ville : ……………………….
Date et lieu de naissance : …………………………………………………… Téléphone : …………………
N° de licence : ……………………………
Moto Club : …………………………………………………
N° de CASM ou permis : …………………………………. Délivré le………………..à…………………….
Moto :
Marque
Catégories Samedi 9 juillet
A
B
C
D
E
F
Cylindrée
2 Temps
(cochez la catégorie choisie)
125cc 2T – NCB
250cc 4T – NCB – Gr1
250cc 4T – NCB – Gr2
MX1 *(1) – NCB – Gr1
MX1 *(1) – NCB – Gr2
Loisirs/Féminines *(2) – NCB
4 Temps
N° (souhaité)
Catégories Dimanche 10 juillet
A
85cc - NCA
B
MX2 Junior *(3) – NCA
C Open NCA (toutes cylindrées)
D
Vétérans Or/Argent - NCA
*(1) : MX1 = à partir de 126cc 2T et à partir de 251cc 4T.
*(2) : Loisirs = licences journée, féminines NCB, « débutants NCB »…
*(3) : MX2 Junior = 125 2T / 250 4T, < à 21ans.
Les catégories B/C et D/E seront composées en groupe de niveaux selon le résultat des essais chronométrés.
Je soussigné…………………….….. reconnaît avoir pris connaissance du règlement et s’engage à le respecter.
S’engage à respecter toutes décisions prises à son égard par le directeur de course ou les commissaires de
courses chargés du bon déroulement de l’épreuve.
Reste responsable des accidents qui pourront lui survenir personnellement en dehors des risques garanties par
sa licence FFM.
Fait à ……………………………………… le…………………..
Signature du pilote, précédée la mention « lu et approuvé ».
Autorisation parentale (obligatoire pour les mineurs)
Je soussigné…………………………………………..Père / Mère / Tuteurs
Responsable du pilote………………………………………….l’autorise à participer à l’épreuve de
Savignac/Leyze (47), le 9 ou 10 juillet 2011.
Fait à ………………………………………le…………………..Signature du responsable légal.
Veuillez trouver ci-joint un chèque de 30 € à l’ordre du MC Ride For Fun.
- Ci-joint une enveloppe timbrée pour le retour de la confirmation d’engagement.
*
- Je souhaite recevoir la confirmation d’engagement par mail à l’adresse ci dessous.
*
@
* cocher le mode de réception choisie.
A retourner par courrier à l’adresse suivante : Cédric Lucas, Bouscaret, 47300 Villeneuve/Lot.
Pour tout renseignements, contact : 0645556354 ou [email protected]
Confirmation d’engagement
Le moto club Ride For Fun certifie avoir reçu la demande d’engagement complète + 1 chèque de 30 €.
Il valide ainsi l’inscription au motocross de Savignac/Leyze (47) du pilote………………………………………
Catégorie
Samedi 09/07
Dimanche 10/07
N° de course attribué
Tampon du moto club
Signature
*Cette question est simplement indicative et non définitive, vous ne prenez aucun engagement en y répondant !
Une soirée sera organisée le samedi soir de 20H à 23H, un « pack » saussice/frites/boissons (5€) vous y sera
proposé. Afin de pouvoir servir tout le monde dans les meilleures conditions, nous souhaiterions savoir si vous
souhaitez y participer ou non.
Oui, j’y participerai. Nombre de personnes accompagnant le pilote………
Non, je n’y participerai pas.
Peut-être, mais je ne suis pas encore décidé.