MOTO CLUB DE L`OUST

Demande d’engagement
MOTO CLUB DE L’OUST
2859
MALESTROIT 56140
COURSE SUR PRAIRIE
SAINT-MARTIN-SUR-OUST
Le 12 septembre 2010
Cochez la case correspondante
NCA
NCB
NCA
NCB
NCA
NCB
NCBB
Licence
à
la
journée
CROSS MX2 et
MX1
125 2tps et 250 4tps
250 2tps et 450 tps et +
ENDURO E1
125 2tps et 250 4tps
ENDURO E2 E3
250 2tps et 450 4tps et +
EUDURO ET
CROSS
Licence NCB
Licence à la journée
Pour les licences à la journée prévoir un certificat médical
d’aptitude a la participation de compétition moto
Les pilotes venant d’autre compétition (route,super motard,
quad) avec des licences NCA peuvent s’inscrire dans cette
catégorie.
Les bulletins qui nous parviendront sans enveloppe à votre nom et adresse affranchie ne seront pas confirmés.
Aucun certificat médical ne sera délivré le jour de l’épreuve par le médecin.
NOM Prénom : ………………………………………… Né le : ………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………
Ville : ………………………….. Code postal : …………… Tél. : ……………………….
Club : …………………………… Ligue : …………………………………………………...
Permis catégorie ………………….. et N° ………………..
C.A.S.M
N°…………………………………………..
Attention présentation des papiers au pointage administratif par le pilote
LICENSE, Type et numéro : ……………………………..
à la journée Ɉ
Marque : ……………………………… Cyl. : ……….. Ɉ 2 temps
Ɉ 4 temps
Immat. Pour les enduros : ………………………………………….
Compagnie et N° de police d’assurance :
………………………………………………………………………………..
Je soussigné en ayant pris connaissance, m’engage à respecter le règlement du championnat de
Bretagne, de moto cross le règlement particulier et à me conformer aux directives des organisateurs
et officiels. Equipement de protection en vigueur par la F.F.M.
Je verse à cet effet les droits d’engagement s’élevant à 30 €
(Règlement hors délai + 20€) Licence à la journée (55 €) Chèque a l’ordre de la FFM a envoyer
avec l’engagement.
Fait à ………………………….., le …………………
Bulletin à envoyer MOTO CLUB DE L’OUST Régis BEDARD
21, Fbg St MICHEL 56140 MALESTROIT.
Les bulletins qui nous parviendrons sans enveloppe affranchie ne seront pas confirmés .
Signature OBLIGATOIRE Lu et approuvé
Autorisation parentale pour les pilotes
mineurs.
Je soussigné Mr/Mme…………………………….. autorise.