bulletin d engagement grand est moto 2009

Cadre réservé à l'organisateur
Fédération Française de Motocyclisme
N°
Ligue Motocycliste de Champagne.Adenne-Lorraine-Picardie
*Commission Enduro Endurance *
Reçu le :
CHAMPIONNAT GRAND EST
D' ENDURANCE MOTO 2010
Epreuve
Date
Club Organisateur
Mt Eng
Téléphone
Réglé :
€
Du :
€
Responsable
o
AILLY/NOYE
5 Avril
MCM AILLY/NOYE
54 € Pilote
03.22.41.06.70
o
DOMART SUR LA LUCE
25 Avril
MC PICARD ENDURO
54 € Pilote
03.22.46.57.15
Mme Christiane MARCHADIER
o
CHAMP LE DUC
13 Mai
MC ST DIE DES VOSGES
50 € Pilote
03.29.56.25.77
Mme Nicole RAUCHER
o
PLOMION
6 Juin
MC MARLE ET VOHARIES
54 € Pilote
03.23.98.57.95
Mr
Michel LEBLANC
o
ROZOY SUR SERRE
27 Juin
ST QUENTIN MOTO PASSION
54 € Pilote
06.71.24.92.46
Mr
Patrick BERNAILLE
o
LE CHAUDRON
22 Août
ST QUENTIN MOTO PASSION
54 € Pilote
03.23.63.26.12
Mr
Laurent GOIRE
o
LA BESACE
29 Août
ARDEN’MOTO PASSION
30 € Pilote
09.75.55.29.36
Mr
Eric FRANKE
o
ERIZE la PETITE
5 Septembre
MC MAZEL
45 € Pilote
06.70.51.02.71
Mr
Maurice GERVAISE
o
RIEZ MAUBERT FONTAINE 19 Septembre
MC PLATEAU DE ROCROI
45 € Pilote
03.24.30.03.04
Mr
Stéphane LECOESTER
o
JOINVILLE
25 Septembre
CHAUMONT ENDURO 52
80 € Equipe
03.25.94.33.31
Mr
Daniel SCHMITT
o
MESBRECOURT
3 Octobre
MC DU PAYS DE LA SERRE
54 € Pilote
03.23.80.83.61
Mr
David SARAZIN
o
THIONVILLE
10 Octobre
MC THIONVILLE
45 € Pilote
06.16.67.86.93
Mr
Norbert WEBER
CATEGORIE
Mr
Olivier GRIFFOIN
CLASSE
o
National 1 (Lic NCA) Championnat GRAND EST 2010
o 50
o
Féminine
o
National 1 (Lic NCA) Hors Championnat
o 125 2T - 250 4T
o
Junior (- 19 ans)
o
National 2 (Lic NCB) Trophée Critérium
o 250 2T - 450 4T
o
Vétéran (+ 37 ans)
o
National 2 (Lic NCB) Hors Trophée Critérium
o + de 250 2 T et + de 450 4T
o
Super Vétéran (+ 45 ans)
o
Licence à la journée
NOM : ________________________________________
Prénom : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________
1er PILOTE
Code Postal : ___________________
Ville : ___________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
Permis ou CASM
Catégorie : _____
N° : _____________________
Email : ____________________________________________@______________________________________
CLUB : ________________________________________
Ligue :
N° de la licence 2010 : __________________
Type : ___________
Marque de la moto: ____________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps o
NOM : ________________________________________
Prénom : _________________________________
ITE- NCA - NCB - NAJ ...
4 Temps o
Adresse : _________________________________________________________________________________
2 ème PILOTE
Code Postal : ___________________
Ville : ___________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
Permis ou CASM
Catégorie : _____
N° : _____________________
Email : ____________________________________________@______________________________________
CLUB : ________________________________________
Ligue :
N° de la licence 2010 : __________________
Type : ___________
Marque de la moto: ____________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps o
ITE- NCA - NCB - NAJ ...
4 Temps o
Les pilotes demandent à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaîssent avoir pris connaissance du règlement du Championnat
de France d'Endurance moto, de celui du championnat GRAND EST d'endurance moto ainsi que du règlement particulier de l'épreuve
et s'engagent à les respecter ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et officiels.
Fait le
Signature du 1er pilote :
à
Fait le
à
Signature du 2ème pilote :
Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation
"Bulletin d'engagement officiel d'endurance moto par équipe 2010"
Thierry Sanzey Concept 01/2010