Engagement enduro - l`enduro en Ile-de

Cadre réservé à l'organisateur
Fédération Française de Motocyclisme
Ligue Motocycliste Régionale d'Ile de France
N°
Commission d'Enduro
Reçu le :
CHAMPIONNAT d'ENDURO 2010
d'Ile de France
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Epreuve
Condé en Brie
Gacé
Riegniviez
Epernay
Nogent
Fontaine la L.
Bellou Houlme
Ailly sur Noye
Date
04-avr
09-mai
23-mai
13-juin
20-juin
25-juil
12-sept
24-oct
Club Organisateur
Team Condé Moto Verte
MC la Gacéenne
MC Plateau de Rocroi
MC Epernay
MC Nogentais
MC Thiberville
Flers Moto Plus
MC Ailly sur Noye
Mt Eng
45 €
50 €
45 €
45 €
45 €
50 €
50 €
47 €
Téléphone
03-26-58-07-52
02-33-35-77-94
03-24-30-03-04
03-26-54-30-03
06-33-27-38-75
02-32-46-92-82
02-33-66-55-27
03-22-41-06-70
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Réglé :
€
Du :
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Responsable
Carine VERDOOLAEGHE
Gérard BOIS
Stéphane LECOESTER
Gilbert BRUGNON
Olivier CHAMPION
Sylvie DAVY
Patrick PRUNIER
Olivier GRIFFOIN
Ne sélectionner qu'une seule épreuve par bulletin et le renvoyer directement à l'organisateur.
CATEGORIE
 Ligue 1 (Lic NCA)
 Ligue 2 (Lic NCA)
 Ligue 3 (Lic NCB -LàJ)
3 tours
2 tours
1 tour ou 2 tours *
* selon règlement particulier
Classe
Trophée***
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E1 (-125 2T & -250 4T)
E2 (-250 2T & -450 4T)
E3 (+250 2T & +450 4T)
Junior (-21 ans)**
** Ligue 1 uniquement
50 (-19 ans) #
Super Vétéran (+ 45 ans)
Féminine L2 (NCB)
Féminine L3 (NCB)
*** Ligue 2 uniquement
PILOTE
NOM : ______________________________ Prénom : _________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
_____________
: ________________________________________________________
Code Postal : _____________Ville
Téléphone : ___________________________________Fax : ______________________________________
N° : ________________________Catégorie : _____
Permis
Date de Naissance : ____/____/____
Email : ___________________________________@_________________________________________
LICENCE 2010
Club :
Ligue : Ile de France
Type : ___________ (INT - UEM - NCA - NCB - NAJ)
N° : __________
MOTO
Marque : _______________
Type : _______________
Cylindrée : ______cm3
2 Temps 
4 Temps 
N° Immatriculation : __________ _______ ______
Assurance
Compagnie : ________________ N° Police : ____________
ATTENTION : assurance obligatoire
Date d'échéance : ____/____/____
Le pilote demande à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement du
Championnat de France d'Enduro 2010, de celui du championnat d'Ile de France d'Enduro 2010 ainsi que du règlement particulier
de l'épreuve et s'engage à les respecter ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et officiels.
Fait le
Signature :
à
Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation
25/05/2010