télécharger - Riedisheim Arts Martiaux

 JUDO
 SELF DEFENSE
 JUJITSU BRESILIEN
FICHE D'INSCRIPTION SAISON 2016 / 2017
Les inscriptions ne seront enregistrées qu'à la remise du dossier complet :
Règlement cotisation, certificat médical, licence signée, fiche inscription
complétée et signée ainsi qu'une photo d'identité pour la 1ère inscription (nom et prénom au dos de la photo)
Nom : ____________________________
Prénom : __________________________
Date de naissance : __________________
Ceinture : _________________________
Adresse mail _______________________________________@_________________
(pour informations des dates de compétitions)
Nom et prénom du responsable / tuteur légal : …................................... autorise le professeur, les
organisateurs, l'équipe d'encadrement du club à prendre toutes mesures nécessaires en cas d'urgence
médicale.
Adresse complète : …...........................................................................................................................
 Domicile : …......................
 Portable : ...................... / ......................
DOCUMENTS A FOURNIR A L'INSCRIPTION
NB : la notion d'inscription comprend la cotisation due au club et la licence de la discipline pratiquée, mais
ne comprend pas les stages ou autres prestations (ex : tenue de sport, achat de matériel, etc...)
 Licence signée
 Règlement : ….................... €
 1 photo d'identité pour la 1ère inscription (nom et prénom au dos de l photo)
 Fiche d'inscription complétée et signée
 Passeport de la discipline pour ceux qui en possède un
 Certificat médical (pour ceux pratiquant la compétition : ne pas oublier la mention « non contre indication
à la pratique du judo / jujitsu en compétition » sur le certificat médical et sur le passeport judo)
La cotisation comprend :
La licence de la discipline concernée
Le reste couvrant les frais de fonctionnement du club
Paiement possible en 3 fois
 OUI
Banque
N° chèque
 NON
N° chèque
Débité 3 mois consécutifs
N° chèque
Signature du parent, de l’adhérent ou du représentant légal :
Mail : [email protected]
Inscription T.I. de Mulhouse - Volume : 93 - Folio n° 89
Tournez SVP
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DROIT A L'IMAGE
Nous vous remercions de bien vouloir remplir et signer la partie ci-dessous
Je soussigné(e) ______________________________________
 Responsable de l'enfant : __________________ Né(e) le : ____________________
 Adhérent
* Autorise l'association Riedisheim Arts Martiaux (R.A.M.) à
 faire appel aux services d'urgence compétents en cas de nécessité

 Oui  Non
Diffuser le nom et des photos sur lesquelles mon enfant / moi-même (barrer la mention inutile)
 sur son site Internet (1)
 Oui  Non
 dans la presse locale (1)
 Oui  Non
(1) Uniquement dans le cadre du Dojo, des compétitions ou autre manifestation sportive.
Signature du parent, de l’adhérent ou du représentant légal :
AUTORISATIONS DIVERSES
* Signale la contre-indication ou allergie médicale suivante : ….....................................................
…............................................................................................................................................................
* Reconnais que la responsabilité du Club ne commence qu'à la porte du Dojo et ainsi m'engage à ne
pas laisser mon enfant sans surveillance et sans m'être assuré(e) que le cours a bien lieu.
* Déclare avoir pris connaissance des assurances complémentaires proposées.
* Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur.
Fait le ….........................
Signature, précédée de « Lu et Approuvé »