SHOREI RYU KARATE DO
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SHOREI RYU KARATE DO
SHOREI RYU KARATE DO École de karaté traditionnel de Maître René RAMANITRANDRASANA Site internet www.karatecachan.fr Fiche d'adhésion saison sportive 2011 / 2012 Nom Adresse CP Prénom ................................................. Ville ... Famille N° ... ........................................ mobile .............. Né(e) le Grade N° adhérent ........................................................................ ..... fixe .................................. à ................ @ .............. ........................................ Nb/cours Photo identité .......................................... Nationalité 1- ................................ 2- Certificat Médical F M Cotisation 3- Licence FFKDA n° Coordonnée de la personne à prévenir en cas d’urgence Nom/Prénom ........................................ fixe .............. mobile @ ............... Lien de parenté ........................................ .......................................... Adhésion familiale 2 - N° adhérent Né(e) le Grade ..... Nom à ................ .................................. ........................................ Nb/cours Photo identité ................ Nb/cours ... 1- ................ Nb/cours ... ................ 1- Photo identité ... M Cotisation 3- Prénom Nationalité ............................................... F 2- 3- M Cotisation Licence FFKDA n° ................................................. ............................................. Nb/cours ............................................... F Licence FFKDA n° Certificat Médical 5 - N° adhérent ..... Nom Né(e) le ..................... à Prénom Nationalité 2- ................................................. ............................................. Photo identité M Cotisation 3- Licence FFKDA n° Certificat Médical 4 - N° adhérent ..... Nom Né(e) le ..................... à Grade 2- ................................................. ............................................. Photo identité Grade 1- Certificat Médical 3 - N° adhérent ..... Nom Né(e) le ..................... à Grade ... Prénom .................................. Nationalité ................................ F 1- Certificat Médical Prénom Nationalité ............................................... F 2- 3- M Cotisation Licence FFKDA n° Autorisation parentale pour les mineurs (moins de 18 ans) Je soussigné(e) M./Mme ......................................................., représentant légal de ..................................................autorise : mon/mes enfant(s) à participer aux activités sportives ainsi qu’aux compétitions organisées par l’association sportive Shorei Ryu Karate Do et par la Fédération Française de Karaté et à emprunter les transports mis en place ; le professeur responsable ou l’accompagnateur à prendre toute disposition concernant mon/mes enfant(s) en vue de le(s) faire hospitaliser ou de faire assurer une intervention chirurgicale rendue nécessaire par avis médical ; Fait à ............................... le 2011 Signature : Règlement chèques à établir à l’ordre de SRKD Cotisation(s) : Bon mairie Remise famille Chèque CE % = Bon région Sous-total : Bon X Mode de paiement à l’ordre de SRKD Remises : TOTAL Chèque 1 Chèque 2 Chèque 3 Chèque 4 Espèces Espèces Espèces Espèces Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du Club et m’engage à m’y conformer. Fait à .............................. le 2011 Signature : ...................................