FRANCE IMAGE PRO 20 rue de Kerhoas 56260 LARMOR

FRANCE IMAGE PRO
20 rue de Kerhoas
56260 LARMOR-PLAGE
COTISATION 2016
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél :
Courriel :
@
Site internet :
N° SIRET :
Code NAF (APE) :
J’ai pris connaissance de la charte FIP en vigueur et j’adopte tous ses termes dans la pratique quotidienne
de mon activité.
Je deviens adhérent à France Image Pro et règle le montant de l’adhésion fixée à 50 € / an.
(Par chèque uniquement adressé à FIP (adresse ci-dessus), à l’ordre de France Image Pro. La cotisation est due par
année civile complète quelle que soit la date d’adhésion.)
Fait à :
Le :
/
/ 2016
Signature
L’adhérent accepte la parution sur le site France Image Pro, de ses nom, coordonnées, images (offre
réservée aux adhérents), à titre gracieux.
J’accepte en totalité: ☐ oui / ☐ non
Je refuse la parution de : ☐ mon nom ☐ mes coordonnées ☐ mes images
Merci d'envoyer ce formulaire ainsi que votre chèque de cotisation au trésorier de l'association qui vous
enverra une facture à votre adresse courriel renseignée ci-dessus:
Association France Image Pro
Chez Mr Charles Crié
9 rue de la cale de Chancors
35890 Laillé