Fiche d`inscription saison 2014-2015

Fiche d'inscription saison 2014-2015
A déposer ou envoyer au club avec l'ensemble des documents demandés (même famille, même adresse)
Règlement en
1x
2x
3 timbres
S
C
TS
Prénom
Sexe :
1 seul cours
M
F
Rue
Ville
Tél. privé
dossier complet
Nouvel inscrit
Né(e) le
CP
Hors commune (+8€)
bénévole
Jour & Horaires choisis ** :
Nom de l'adhérent
Adresse
Montant à payer :
licence
3x
enregistré
1ER INSCRIT
1 photo
/adhérent
Tél. prof.
email
Judo
Photo
Jujitsu/taiso
à coller
Certificat médical
GSM
Licence remplie
Profession :
Employeur :
Pour les mineurs :
Nom père
Employeur *
Responsable légal
Nom mère
Employeur *
* Le club peut bénéficier de subventions par le biais de votre entreprise, nous nous occupons des démarches.
Hors commune (+8€)
Montant à payer :
2EME INSCRIT
Jour & Horaires choisis **
Nom de l'adhérent
Né(e) le
Prénom
Sexe :
H.C (+8€)
Montant :
M
F
Judo
Photo
à coller
email
Jujitsu/taiso
GSM
Tél. prof.
Certificat médical
Profession :
Employeur :
Licence remplie
Jour & Horaires choisis **
Nouvel inscrit
Nom de l'adhérent
Né(e) le
Prénom
Sexe :
1 seul cours
Judo
M
F
Certificat médical
4EME INSCRIT
H.C (+8€)
1 seul cours
Tél. privé
3EME INSCRIT
Montant :
Nouvel inscrit
Jour & Horaires choisis **
Nouvel inscrit
Nom de l'adhérent
Né(e) le
Prénom
Sexe :
Jujitsu/taiso
Photo
Licence remplie
à coller
1 seul cours
Judo
M
F
Certificat médical
Jujitsu/taiso
Photo
Licence remplie
à coller
** Pour les 4 à 7 ans, Les horaires des cours choisis ne seront définitifs qu'après avoir été validés par les enseignants
Tarif hors commune de 8€ applicable pour tous, (sauf pour les habitants de : la Roche sur Foron / Amancy / Arenthon / St Pierre/ St Sixt )
L'inscription est définitive à réception du versement de l'intégralité de la cotisation et il ne sera procédé à aucun remboursement, pour quelque raison que ce soit.
Par son inscription, le membre s'engage à se conformer aux règlements et statuts du Dojo du Pays Rochois, club affilié à la F.F.J.D.A. N°CERA740200
La responsabilité de s'assurer contre les accidents incombe au membre (assurance F.F.J.D.A.incluse dans la licence).
REGLES DE FONCTIONNEMENT : Pour un enseignement de qualité, nous souhaitons que les parents ne soient pas présents dans le dojo pendant les cours.
Les judokas doivent circuler avec des claquettes, avoir les ongles propres et courts et apporter leur gourde. Ils doivent respecter les règles de base du judo : ponctualité,
politesse, respect mutuel, salut... et être calmes dans le dojo .
Autorisation :
Je soussigné
agissant en qualité de
autorise les responsables du club auquel adhère mon
enfant ou moi-même, à prendre, en cas d'accident sérieux nécessitant une action urgente, toute décision d'ordre médicale ou chirurgicale. J'accepte que mon enfant soit pris
en charge par un adulte et renonce à tout recours contre le club et ses dirigeants en cas d'accident survenu lors d'un cours ou d'un déplacement dans le cadre de l'activité.
J'autorise le club à diffuser mon image ou celle de mon enfant dans le cadre de ses démarches de communication et de partenariat avec ses sponsors (site internet, presse,
document, etc...)
La Roche sur Foron le
/
/
Signature avec la mention "lu et approuvé"
Pièces à joindre à ce document :
r Le certificat médical (mentionnant la non contre indication à la pratique du judo ou jujitsu en compétition) pour tous (ou copie de la page sur le passeport
sportif pour les compétiteurs), r 1 photo d'identité par adhérent (collée ci dessus), r 3 timbres au tarif normal par foyer (pas d'enveloppes timbrées) et r
votre règlement complet à l'ordre du Dojo du Pays Rochois. r La licence sera signée et remplie aux heures d'ouverture du club. r Photocopie de la carte Mra'
avec votre date de naissance pour les étudiants RA à partir du lycée.
DOJO DU PAYS ROCHOIS - CENTRE SPORTIF LABRUNIE 990 avenue de la libération 74800 LA ROCHE SUR FORON tel : 04 50 07 05 15
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