fiche-inscription 2015-2016

Fiche d'inscription saison 2015-2016
A déposer ou envoyer au club avec l'ensemble des documents demandés (même famille, même adresse)
Règlement en
1x
1ER INSCRIT
2x
3 timbres
1 photo
/adhérent
licence
bénévole
enregistré
S
C
TS
3x
Jour & Horaires choisis ** :
Nom de l'adhérent :
Né(e) le
Prénom :
Sexe :
Nouvel inscrit
M
F
1 seul cours
Hors communes (+8€)
Hors communes (+8€)
Montant à payer :
Montant à payer :
Adresse
Tél. privé
Tél. prof.
email
H.C (+8€)
Montant :
PORTABLE
Jujitsu/taiso
Profession :
Certificat médical
NOUVEAUTE : la licence a été demandée par vous-même sur http://www.ffjudo.com, bouton : "licence en ligne" en haut à droite
Pour les mineurs :
Nom père
Profession et employeur :
Responsable légal
Nom mère
Profession et employeur :
2EME INSCRIT
Jour & Horaires choisis **
Né(e) le
Prénom :
Sexe :
Tél. privé
email
GSM
Tél. prof.
à coller
OUI
NON
Nouvel inscrit
Nom de l'adhérent :
1 seul cours
M
F
Profession :
Jour & Horaires choisis **
Né(e) le
Prénom :
Sexe :
Né(e) le
Prénom :
Sexe :
à coller
1 seul cours
M
OUI
F
Jujitsu/taiso
Photo
NON
Certificat médical
à coller
Nouvel inscrit
Nom de l'adhérent :
Jujitsu/taiso
Judo
NOUVEAUTE : la licence a été demandée par vous-même sur http://www.ffjudo.com
Jour & Horaires choisis **
Photo
NON
OUI
Nouvel inscrit
Nom de l'adhérent :
Judo
Certificat médical
NOUVEAUTE : la licence a été demandée par vous-même sur http://www.ffjudo.com
4EME INSCRIT
H.C (+8€)
Photo ou photocopie
Judo
3EME INSCRIT
Montant :
dossier complet
1 seul cours
Judo
M
NOUVEAUTE : la licence a été demandée par vous-même sur http://www.ffjudo.com
OUI
F
Jujitsu/taiso
Photo
NON
Certificat médical
à coller
** Pour les 4 à 7 ans, Les horaires des cours choisis ne seront définitifs qu'après avoir été validés par les enseignants
Tarif hors communes de 8€ applicable pour tous, (sauf pour les habitants de : la Roche sur Foron / Amancy / Arenthon / St Pierre/ St Sixt /Cornier/ Bonneville )
L'inscription est définitive à réception du versement de l'intégralité de la cotisation et il ne sera procédé à aucun remboursement, pour quelque raison que ce soit.
Par son inscription, le membre s'engage à se conformer aux règlements et statuts du Dojo du Pays Rochois, club affilié à la F.F.J.D.A. N°CERA740200
La responsabilité de s'assurer contre les accidents incombe au membre (assurance F.F.J.D.A.incluse dans la licence).
REGLES DE FONCTIONNEMENT : Pour un enseignement de qualité, nous proposons une formule unique de deux cours, nécessaire à partir de Poussins. Nous souhaitons
que les parents ne soient pas présents dans le dojo pendant les cours. Les judokas doivent circuler avec des claquettes, avoir les ongles propres et courts et apporter leur
gourde. Ils doivent respecter les règles de base du judo : ponctualité, politesse, respect mutuel, salut... et être calmes dans le dojo .
Autorisation à compléter et signer OBLIGATOIREMENT:
Je soussigné
agissant en qualité de
autorise les responsables du club auquel adhère mon
enfant ou moi-même, à prendre, en cas d'accident sérieux nécessitant une action urgente, toute décision d'ordre médicale ou chirurgicale. J'accepte que mon enfant soit
pris en charge par un adulte et renonce à tout recours contre le club et ses dirigeants en cas d'accident survenu lors d'un cours ou d'un déplacement dans le cadre de
l'activité. J'autorise le club à diffuser mon image ou celle de mon enfant dans le cadre de ses démarches de communication et de partenariat avec ses sponsors (site
internet, presse, document, etc...) - J'accepte que le club se charge de la prise des licences en cas de besoin - si je ne l'ai pas fait moi-même - concernant les personnes cidessus mentionnées et j'atteste par là même avoir pris connaissance des conditions d'assurance de la FFJDA, accessibles sur le site www.ffjda.com et être en accord avec
elles.
La Roche sur Foron le
/
/
Signature avec la mention "lu et approuvé"
Pièces à joindre à ce document :
Le certificat médical (mentionnant la non contre indication à la pratique du judo ou jujitsu en compétition pour tous) (ou copie de la page sur le passeport
sportif pour les compétiteurs) / 1 photo d'identité par adhérent (collée ci dessus) / 3 timbres au tarif normal par foyer (pas d'enveloppes timbrées) / votre
règlement complet à l'ordre du Dojo du Pays Rochois / Photocopie de la carte Mra' avec votre date de naissance pour les étudiants RA à partir du lycée.
Nouveauté concernant la licence : une fois votre règlement effectué au club, vous devez vous rendre sur le site http://www.ffjudo.com (ou saisir :
http://84.14.143.104/espacelicence/zelic_Premierelicence.aspx) pour effectuer une demande de licence pour chaque personne inscrite.
DOJO DU PAYS ROCHOIS - CENTRE SPORTIF LABRUNIE
990 avenue de la libération
74800 LA ROCHE SUR FORON tel : 04 50 07 05 15
Inscrivez vous à notre news letter et Retrouvez toutes les infos sur www.dojodupaysrochois.net / mail : [email protected]