fiche d`inscription aquagym

Club Orléans Sport Aquatique
Saison sportive 2008/2009
FICHE D’INSCRIPTION
Nouvelle 
Renouvellement 
AQUAGYM
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
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Adresse :
C.P :
Tél. bureau :
Ville :
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Tél. domicile :
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Adresse email :
 Je soussigné(e) M, Mme, Mlle (1)
autorise le club et ses dirigeants
à me faire donner par un médecin ou un chirurgien de leur choix tous les soins que nécessiterait mon état.
 Personne à prévenir en cas d’accident :
 La responsabilité du club prend effet dans l’enceinte de la piscine.
 Le certificat médical d'aptitude à la pratique des activités du club devra être fournir dans un délai de 15 jours.
J'ai pris connaissance du règlement intérieur de C.O.S.A et m'engage à le respecter.
Orléans le :
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Signature
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles sont destinées au secrétariat de C.O.S.A. En application des
articles 39 et suivants de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations
vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous
adresser au club.
CADRE RESERVE
C.O.S.A
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Certificat médical
Cotisation
1 enveloppe timbrée
Extranat FFN
Pièces à fournir pour l'inscription
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Le montant fixé de la cotisation.
Le certificat médical datant de moins de 2 mois pour la pratique des activités.
Une enveloppe timbrée à votre nom et adresse.
Un numéro de téléphone obligatoire.
A lire attentivement
Le certificat médical (en cours de validité) devra être présenté avant la première
séance, aucune dérogation ne sera acceptée.
• Aucune inscription ne sera prise en compte tant que le dossier complet ne sera pas
transmis au club.
• Aucun remboursement de cotisation ne sera effectué après enregistrement du dossier
par le club.
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C.O.S.A
29 rue du Pot d’Argent
45000 ORLEANS
Tél. Fax : 02.38.83.18.80
Adresse du site : http://www.cluborleanssportaquatique.fr
Email: [email protected]
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