demande de certificat de situation (non gage)

A envoyer à la Préfecture du département
DEMANDE DE CERTIFICAT DE SITUATION
(NON GAGE)
Je soussigné : (Nom et prénom) :_________________________________________________
Adresse complète :_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Vous remercie de bien vouloir m’envoyer un certificat de situation pour le véhicule décrit ci-dessous :
Marque :__________________________ Modèle :____________________________
Immatriculation : ___________________1er Date de mise en circulation : _ _ / _ _ / _ _
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint une enveloppe timbrée à mon adresse pour la réponse.
A ______________________________________ , le ____________________
Signature