fiche d`adhesion 2016 - 2017 - Retraite Sportive Nantua Montreal la

F.F.R.S.
C.O.D.E.R.S. 01
RETRAITE SPORTIVE NANTUA / MONTREAL LA CLUSE
3 place des Bernardines 01460 Montréal la Cluse
http://[email protected]
Président : Christian FOURNIER
04.74.76.23.15.
06.51.64.36.92
http://retraitesportivemontrealnantua.wifeo.com
à consulter avant chaque activité
FICHE D’ADHESION 2016 - 2017
Renouvèlement
□
Assimilé Retraité
□ (à partir de 50 ans)
Nouvelle adhésion
□
NOM … … … … … … … … … … … … … … . . … … … … … PRENOM … … … … … … … … … … … … … … …
NE(E) LE … … … … … … … … . … …
SEXE : F
□
M
□
ADRESSE … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
CODE POSTAL … … … … … … VILLE … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
TEL FIXE … … … … … … … … … …
TEL MOBILE … … … … … … … … … …
Numéro de licence … … … … … … … … …
Possibilité utilisation véhicule personnel: oui
□
non
□
ADRESSE E-MAIL … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … @ … … … … … … … … …
Imprimante à disposition :
oui
□
non
□
1 Club de NANTUA / MONTREAL LA CLUSE activités proposées
Cochez les cases des activités que vous souhaitez pratiquer régulièrement (Certificat Médical non obligatoire).
SCRABBLE
TAROT
ATELIER MEMOIRE (sous réserve de place disponible)
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2 ACTIVITES SPORTIVES (encadrées par des animateurs formés par la FFRS)
Cochez les cases des activités que vous souhaitez pratiquer régulièrement (à préciser sur le Certificat Médical obligatoire).
TIR A L’ARC
RANDONNEE PEDESTRE (Précisez)
PETANQUE
Petite randonnée (2H à 2H30) faible dénivelé, allure lente, convivialité.
TENNIS DE TABLE
Moyenne randonnée (3H à 4H) + de dénivelé, allure modérée, + d’arrêts.
RAQUETTE A NEIGE
Grande randonnée (4H et plus) + de dénivelé, allure + soutenue et régulière.
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3 GYMNASTIQUE
Cochez les cases des activités que vous souhaitez pratiquer régulièrement (à préciser sur le Certificat Médical obligatoire).
GYMNASTIQUE
Participation au financement d’un intervenant extérieur = 27,00 €
GYMNASTIQUE DOUCE (2 fois/mois) sans supplément de cotisation.
Cotisation annuelle
Cotisation
Cotisation Activités
Cotisation Activités
2015 - 2016
de base 1
Sportives 2
Sportives 2 + Gymnastique 3
1 Club NANTUA-MONTREAL LA CLUSE
8,00 €
8,00 €
8,00 €
2 ACTIVITES SPORTIVES (FFRS)
34,00 €
34,00 €
3 GYMNASTIQUE
27,00 €
Total
8,00 €
42,00 €
69,00 €
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Réglé par chèque N° … … … … … … … … … … … … … … … … à l’ordre de : RS NANTUA / MONTREAL LA CLUSE
□ Assurance facultative Garanti IA Sport pour 06,00€ à rajouter au total
P.S. : Pour faciliter la gestion du grand nombre de nos adhérents, nous n’acceptons que les demandes d’adhésions complètes:
Fiche d’adhésion + Chèque(s) + Certificat médical avec les activités précisées .
Si toutefois, vous avez envie de découvrir d’autres activités sportives en cours d’année, il vous suffira de régulariser les montants
demandés et apporter votre certificat médical de moins d'un an.
Merci de votre adhésion.
Date
Signature obligatoire